高血压脑出血后癫痫

·癫痫是高血压脑出血的常见并发症

-脑出血后癫痫的发生率可达6-15%

-大部分发生在脑出血后72小时内

·对患者预后造成不良影响

-急性期：血压波动、颅内压升高、脑细胞代谢增加引起神经元损伤

-慢性期：影响生活质量

·抗癫痫治疗目前仍存在争议

-是否需要预防性抗癫痫治疗

-何时开始治疗

-何为最佳方案

脑出血后癫痫的分类：区分两个概念

·ASS急性症状性癫痫发作（Acute Symptomatic Seizures）

急性CNS/系统性疾病导致的癫痫发作，国际抗癫痫联盟（ILAE）将卒中后7天内发生的癫痫发作定义为ASS，别称：“早期癫痫发作”

·US非诱发性癫痫（Unprovoked Seizures）

无明确急性诱发因素导致的癫痫发作，国际抗癫痫联盟（ILAE）将卒中后超过1周发生的癫痫发作定义为US，别称：“晚期癫痫发作”

进一步分类：复发性癫痫（既往有癫痫发作病史）；迟发性癫痫

存在脑实质病灶如脑出血的患者若出现一次非诱发性癫痫，则癫痫再发的风险>60%，故根据ILAE的定义，卒中后单次US应视为卒中后癫痫病。

脑出血后癫痫的风险有多高？

·前瞻性研究中发生率为5%-14%，大部分脑出血相关ASS发生在头72h内[1]。

·63例脑出血患者中28%发生亚临床癫痫脑电图检测到的癫痫发作，是临床癫痫发作的4倍[2]。

·102例脑出血患者进行CEEG检测发现，三分之一的患者出现癫痫发作[3]。

·回顾性研究存活超过3个月的615例初发脑出血患者，US的发生率为13.5%，脑出血后第一年癫痫发作风险最高，累计发生率达6.8%[4]。

*图：中国神经精神疾病杂志,2009,35（12）：749-750.

[1]   J Neurol.2021 Feb 10.

[2]   Neurology, 2003.60（9）：1441- 1446.

[3] Neurology.2007.69（13）：1356-1365. [4] Neurology.2017.88（23）：2169-2175.

脑出血后痫性发作与癫痫的机制

脑电图监测的推荐

·建议对幕上脑损伤伴意识障碍的患者、常规脑电发现周期性放电的患者及临床存在发作性事件考虑癫痫的患者，使用cEEG以识别非惊厥性癫痫及非惊厥性癫痫持续状态

·监测24-48小时

·早期进行脑电图检查很重要，因为大多数癫痫在脑出血住院后头48小时内出现

*J Clin Neurophysiol. 2015 April; 32（2）：87-95

脑出血后癫痫对预后的影响

脑出血后癫痫持续状态：死亡的独立预测因子

脑出血后急性症状性癫痫的危险因素

ASS

·年龄：年轻>年老

·严重程度：NIHSS评分高> NIHSS评分低；血肿体积（部分报道）

·合并症：既往卒中/TIA病史；脑病；酗酒；实体瘤

·出血部位：脑叶>深部；皮层累及

SE

年龄：年老>年轻

性别：女性>男性

合并症：脓毒血症；脑病

*Eur Stroke J. 2020 Jun; 5（2）： 123-129. Brain Behav. 2021 Jun;11（6）：e02142. Neurology. 2011 Nov 15：77（20）：1794-800. World Neurosurg.2018 Apr;112：e385-e392. Neurocrit Care. 2018 Jun：28（3）：353-361.

脑出血后癫痫的风险评估： CAVE评分

·使用赫尔辛基脑出血研究（993人，中位随访2.7年）构建CAVE评分

·使用里尔脑出血预后队列（325人，随访2.2年）进行评分验证

·脑出血癫痫风险评分：CAVE

（C-皮层受累；A-年龄<65岁；V-体积>10ml；E-7天内早期癫痫）

*Clin Neurol Neurosurg. 2020 May;192：105731.

脑出血后癫痫的风险评估：CAVE与CAVS

脑出血后癫痫： 何时诊断？

早期发作

·一般不诊断

·大多日后不发展成癫痫，仅约30%日后被诊断为癫痫

·需避免类似诊断：“继发性/症状性癫痫”

晚期发作

·两次及以上发作：确诊癫痫

·单次发作：也可诊断癫痫（新定义）

脑出血后预防性抗癫痫治疗：有效么？

脑出血后癫痫发作治疗：指南如何推荐

脑出血急性期癫痫：如何评估

脑出血急性期癫痫： 药物选择

频发ASS或癫痫持续状态的药物治疗

·一线药物：苯二氮卓类

·对于顽固性癫痫持续状态患者，可考虑使用左乙拉西坦、丙戊酸钠和苯妥英

脑出血后晚期癫痫的治疗策略

抗癫痫治疗 | 需特别关注老年患者

老年患者对AED的不良反应敏感，药物依从性受AED不良反应的影响大于其疗效

·脑血管病是老年人癫痫的重要病因（老年人癫痫中15%-40%与脑血管病相关）

·老年人合并用药增多（可能同时服用降压药、降糖药、抗凝药、抗心律失常药物）

·老年人的药代及药效学改变（分布容积改变、蛋白质结合降低、肝功能受损、新陈代谢、酶诱导能力降低、肾脏清除速度较慢；受体数量和敏感性降低，以及将AED维持在稳定水平的能力降低）

·老年人合并症多（认知功能障碍，心律失常，骨质疏松）

*J Neurol.2021 Feb 10.doi：10.1007/s00415-021-10439-3 Drugs Aging.2021 Apr;38（4）：285-299.

老年人选药

关注药物不良反应，避免影响认知、运动药物

关注合并症

1. 肝功能障碍 慎用丙戊酸钠，卡马西平，苯妥英，拉莫三嗪

2. 肾功能障碍 慎用托吡酯，左乙拉西坦

3. 心律失常 慎用卡马西平，奥卡西平，苯妥英

4. 骨质疏松 慎用卡马西平，苯妥英，苯巴比妥

5. 认知功能障碍 慎用苯巴比妥，苯妥英，托吡酯，唑尼沙胺

6. 低钠血症 慎用卡马西平，奥卡西平

关注与其他用药的相互作用

卡马西平、苯妥英和苯巴比妥是酶诱导剂，可降低同时给药的药物水平

丙戊酸盐是一种酶抑制剂，会增加伴随药物的浓度

新一代抗癫痫药如加巴喷丁、左乙拉西坦、普瑞巴林和低剂量拉莫三嗪药物相互作用较少

老年癫痫患者的药物选择

1. 药物选择 新一代抗癫痫药物可作为首选

2. 用药方案 “start low and go slow”，小剂量起始、缓慢加量、维持最低有效剂量

难治性PSE

·对于难治性PSE，外科治疗亦是一种有意义的尝试

·术前评估：

必须经过严格的多学科术前评估，推荐选用多模态影像（正电子发射计算机断层显像、单光子发射计算机断层成像、3T磁共振成像）联合颅内脑电图监测提高致痫灶定位准确率和保障手术效果。

·术式选择：癫痫灶切除术；致痫灶激光消融术；迷走神经刺激术

何时停药

孤立一次痫性发作急性期痫性发作

孤立一次性痫性发作或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用AED

晚期发作卒中后癫痫

卒中后2~3个月再发的晚期发作PSE，建议按癫痫进行长程药物治疗

·脑出血后癫痫并不罕见

-区分急性症状性癫痫与非诱发性癫痫

·脑出血后癫痫发作的危险因素

-年轻，出血位于皮层，合并脑室内出血，出血体积，手术血肿清除

·急性症状性癫痫

-不诊断癫痫病，如果用药，多短期使用

·非诱发性癫痫

-1次发作即可诊断卒中后癫痫，需长期用药

·老年患者应关注其器官功能及合并症，注意药物不良反应

主任医师，副教授。

1996年毕业于上海医科大学医学系本科。2003年获神经外科硕士学位，毕业后在华山医院神经外科工作。除从事临床医疗工作外，还主要从事脑出血、脑水肿及血脑屏障破坏的机制的临床及基础研究工作。2003年晋升为主治医师。2008年获美国JulianT.Hoff学者基金资助，于2008年2月，作为访问学者前往美国密歇根大学进行“脑出血与脑损伤”的博士后研究工作。2010年获复旦大学外科学博士学位，2012年晋升为副主任医师，主持国家自然科学基金项目1项，获“上海医学科技进步奖”一等奖1项，“上海市科技进步奖”三等奖1项，“中华医学科技进步奖”二等奖1项，“教育部高等教育成果奖科技进步奖二等奖”1项。目前是国家自然科学基金委员会评审专家。