中枢介入第386期：出血性脑卒中的规范化治疗

脑卒中是中国第一位死亡疾病原因！

发病率: 每年1,500,000新发生脑卒中;

脑卒中引起的死亡：103.79/10万，占全国总死亡率的30%。

出血性脑卒中的疾病

自发性脑出血

颅内动脉瘤

动静脉畸形

硬脑膜动静脉瘘

烟雾病

一、自发性脑出血

占全部脑卒中的10-44%（20%）

亚洲最高

大宗死亡率50%

存活者中50%重度残疾

只有不到20%可以生活自理

1、危险因素

高龄

高血压

冠心病史

TIA史或既往有过卒中

吸烟

酗酒

血清胆固醇降低

口服阿斯匹林或避孕药物

2、常见部位

65% 基底节

15%皮层下白质

10%小脑

10% 脑桥

（其中30%破入脑室系统）

3、血肿的动态发展

可能的原因包括：

既往有脑梗塞病史

肝病史

未能的控制糖尿病

收缩压增高 (超过195 mmHg)

酗酒

凝血功能异常

原发血肿较大、形状不规则

周围血象白细胞增加和入院时体温增高

4、最初的治疗原则

时间就是大脑！

颅内压增高：甘露醇、脑室引流

水肿：甘露醇、不主张使用激素

高血压：降至发病前或降低20%

注意不要引起脑组织灌注不足

5、血压控制

表2 降压治疗指南

1、 SBP >200 、 or MAP >150 mmHg，静脉持续使用降压药，每5分钟监测

2、 SBP >180 、 or MAP >130 mmHg，并有颅内压增高,监测ICP，静脉持续或间断使用降压药，保持CPP >60 to 80 mm Hg.

3、SBP >180 、 or MAP >130 mmHg，没有颅内压增高，静脉持续或间断使用降压药至：MAP 110 、或160/90 mm Hg，每15分钟检查病人。

表3 使用的药物

2015版AHA/ASA《自发性脑出血处理指南》解读[J]. 中华神经医学杂志, 2017, 16(1):2-5

6、手术指征（最大的争议!!!）

皮层下浅部血肿

血肿量20-80ml

神经系统症状恶化

相对年轻患者

血肿导致中线移位或颅内压增高

小脑血肿 >3 cm 或引起脑积水

来自2015版AHA/ASA《自发性脑出血处理指南》解读[J]. 中华神经医学杂志, 2017, 16(1):2-5

7、手术方法

1、小脑血肿>3cm神经系统逐渐恶化或脑干受压和/或脑积水，应该尽快手术清除血肿；

2、发病72小时内定向清除凝血块和注入尿激酶可以减小血块、减低死亡，但是再出血增多，功能预后没有改善。因此，有效性尚不能确定；

3、各种微创清除血肿技术理论上有优势，其有效性有待证实；

4、幕上皮层下1cm的血肿可以考虑标准的开颅清除血肿；

5、减压手术现有的资料太少，无法评价开颅减压手术对预后的效果。

8、手术时机

目前尚无证据表明超早期开颅改善功能和降低死亡。12小时内微创方法虽然有支持证据，但是病例太少。早期开颅再出血的危险增加；

延期开颅清除血肿效果不确定。深部血肿昏迷患者的开颅手术可能使预后更坏，不提倡使用。

9、再出血的预防

1、平时高血压的治疗不但是降低脑出血风险的最重要手段，而且也是预防再出血重要方法；

2、吸烟、大量饮酒和毒品是脑出血的危险因素，为预防再出血应该戒断。

二、颅内动脉瘤

以动脉瘤的位置分为：颈内动脉系统占90%，椎基动脉系统占10%。

颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。

1、自发性蛛网膜下腔出血

颅内动脉瘤破裂出血：85%

10%：脑AVM、DAVF、CCF、Moyamoya病、肿瘤卒中等

4%：为中脑周围出血

1%：不明原因

2、动脉瘤破裂后的临床表现

头痛；“裂开样”、“最剧烈”。

意识障碍。

神经功能障碍。

全身症状和并发症。

3、动脉瘤性SAH

4、动脉瘤破裂的死亡率

5、SAH的病情分级

1968年 Hunt & Hess分级

1级无症状，或有轻度头痛和颈项强直。

2级中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。

3级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。

4级昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。

5级深昏迷，去脑强直，垂危状态。

6、【实验室检查】

1.颅脑CT　是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息：

1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。

2）推测出血源　

①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；

②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；

③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；

④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。

3）可证实紧急处理的合并症如急性脑积水或脑内血肿等。

4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。

2.腰穿脑脊液检查

有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。

首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。

表2. CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别

鉴别要点	损伤出血	病理性出血
三管试验	逐渐变淡（个别无变化）	均匀一致
放置试验	可凝成血块	不凝
离心试验	上层液无色	红色或黄色
潜血试验	阴性	阳性
细胞形态	正常、完整	皱缩（无特异性）出现含RBC的吞噬C
CSF压力	正常	常升高

3.脑血管造影

DSA 是检测动脉瘤的金标准。费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。

若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。

重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。

2周后行第2次动脉造影的指征：

1）发现血管痉挛；

2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；

3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。

7、对自发性SAH病人急诊诊断程序

(一)院前保持呼吸道通畅，并维持有效循环，尽快将病人直接送到神经外科。

转院问题：如病人初诊送入不具备处理动脉瘤的医院，应尽快转入有条件处理动脉瘤的神经外科。

(二)SAH病人应尽快收入神经外科住院，不应门诊留观。

(三)入院后经病史采集，全面体检与神经系统检查后，尽快做好行全脑血管造影的准备，对合并高血压患者予以降压治疗并给予镇静治疗。

(四)SAH病人入院时已发生脑疝，可立即行开颅探查，清除血肿，并根据出血部位积极寻找可能存在的动脉瘤。病情允许，医院又有条件，尽快完成DSA检查，可先行脑疝侧DSA造影。

8、颅内动脉瘤的治疗策略

颅内动脉瘤的诊断一旦确诊，应积极尽快、尽早行病因治疗。病因治疗包括直接手术夹闭动脉瘤颈与血管内栓塞动脉瘤腔.

在病因治疗前后，对症治疗：降血压、降颅压、脱水、抗脑血管痉挛等措施，不可缺少。保持病人有效的呼吸循环至关重要。

手术治疗

神经介入治疗

9、手术夹闭

患者，女性，67岁，SAH

神经介入治疗：（动脉瘤的主流治疗方法）

优势：

及时、微创；

高龄、体弱、状况较差的患者尤为适合；

特殊动脉瘤、后循环动脉瘤的治疗风险降低。

动脉瘤栓塞材料

急性蛛网膜下腔出血

患者，男性，67岁，SAH4小时，急诊血管造影，右后交通动脉瘤，急诊栓塞后痊愈。

前交通动脉瘤支架辅助栓塞

大脑中动脉瘤微导管保护栓塞

后循环动脉瘤（多发）

Y型支架

术前18天 DSA

EMB

术后第一天 CT

出院时

Willis颅内覆膜支架系统

Tubridge血管重建装置

Pipeline Flex血流导向装置

10、并发症

脑血管痉挛

SAH血管内导管导丝操作

治疗：动脉给予罂粟碱或静脉给予尼膜同

血栓形成

按急症溶栓常规溶栓

动脉瘤破裂

原因：

①导管、导丝捅破动脉瘤

②过渡填塞

处理：

①保持镇静

②中和肝素

③继续添塞动脉瘤至填满

④减少动脉瘤内造影剂的注射，以免漏入蛛网膜下腔，致严重脑血管痉挛

⑤降低体循环血压，减少破口出血

⑥栓塞术后常规CT扫描

11、脑缺血

原因：

①大动脉瘤栓塞后机械压迫

②载瘤动脉闭塞后侧支循环不足

③球囊辅助栓塞过程中充盈时间过长

治疗：

①对于机械压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗。

②代偿不足者，升压、抗凝、扩容治疗无效时，可以行急诊搭桥术

③避免球囊充盈时间过长

④弹簧圈断裂、移位

一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出，取出失败后可给予升压、抗凝、扩容治疗

三、脑动静脉畸形

先天性脑血管异常。脑内的畸形血管团两端有明显的供血输入动脉和回流的输出静脉，动静脉之间缺乏正常的毛细血管网，形成脑动静脉短路，导致脑血动力学改变，引起脑局部缺血和出血。

1、病理特点

AVM血管内部处于高灌注、高流量状态

通常呈锥形，尖端指向脑室

血管内弹力层及内膜缺失

畸形血管间是无功能的胶质样变性的脑组织

AVM的盗血作用导致周围脑组织低灌注及缺血

2、流行病学

占脑血管畸形的50％

出血率

症状性AVM年出血率4％

非症状性AVM年出血率2％

首次出现症状至出血平均间隔8年

年龄：20～40岁，男性多女性

部位：项叶最多，其次为额叶和颞叶，呈圆锥形

3、临床表现

出血：发生率68％；4年内二次出血25％；一年内25％再出血；

死亡率第一次10％；第二次13％；第三次20％。

癫痫：17～47％

头痛：15～24％

其他：肢体障碍，眼球突出，颅内杂音等

4、脑血管畸形的诊断

MRI、MRA正确率几乎达100％；

CT、CTA；

DSA：

最重要的和决定性的，约11％病人不为DSA所发现；

多为小型或隐匿形AVM，血肿所破坏或血栓所闭塞。

5、栓塞适应症

不能手术的巨大AVM，有明显的临床症状

巨大深部AVM，表现为反复的SAH

单支供血AVM，一次栓塞的治疗率10％

主要血管结构为动静脉瘘

有脑膜支供血伴有严重头痛者

前栓塞减少手术危险因素如动脉瘤、巨大动静脉瘘及深部供血等

缩小AVM体积，便于行立体定向放射治疗

伴有反复癫痫发作

高流量AVM有明显盗血者

6、栓塞材料

栓塞材料选用GOLDBAL或Onyx，在极个别病例中选用弹簧圈作为辅助；

根据血流速度、血管构筑和栓塞的目的，将NBCA胶的浓度调整在13～100％不等；

栓塞用微导管有Marathon导管、SONIC导管、apollo导管。

右额叶AVM GOLDBAL栓塞

右外侧裂脑AVM Onyx栓塞

左枕叶脑AVM Onyx栓塞

2017-3-30 CT

2017-4-1 EMB

2017-4-4 CT

2017-7-26 2nd EMB

2017-10-29 CT

2017-11-3 DSA

Apollo+弹簧圈恒瑞碘油外科胶+EVAL

女，56y ；因“突发头痛伴意识障碍19小时”。

GCS=E1V1M4

术后2周CT

功能区AVM的多模评估监测及栓塞术中唤醒

患者，男，49岁

脑动静脉畸形栓塞术后6年，反复头晕8月余入院

NS：左侧肢体肌力V—级,左侧半身浅感觉减退。

BP：110/66mmHg

既往：无特殊

2008-10-13 EMB

2008-10-22 MRI

伽马刀治疗

2个疗程

伽马刀治疗半年后突然出现左侧肢体无力并麻木加重。

2010-3-8 MRI

2014-4-15 CT

2014-4-17 武鸣 DSA

2014-11-3 MRI

2014-11-5 DSA

麻醉前EEG

麻醉后EEG

2014-11-5 EMB

术中唤醒EEG

功能试验（—）—上干—清醒

功能试验（—）—下干—清醒

再麻醉EEG

栓塞—上干

栓塞—下干

2014-11-6

自觉左侧肢体肌力、感觉有所改善，查体无明显变化。

小结：

优势在于：

①在小创伤下，可以解剖治愈部分动静脉畸形；

②恰当的栓塞有助于降低手术的难度和风险，有助于提高手术切除或立体定向放射治疗的解剖治愈率。

缺点在于：

①只有用栓塞物完全充满畸形团，才达到解剖治愈；

②供血动脉的闭塞，只能作为术前控制血流的措施，并且要尽早实施手术。

③对动静脉畸形血管构筑学的理解仍需加深。

并发症：

死亡

颅内出血

正常供血动脉误栓塞

a、微导管到位后，超选造影都应该反复多角度观察，并由有经验的上级医师确认被栓塞区域内确无正常供血动脉后方可栓塞

b、注射胶的浓度不能过稀，确认被栓塞区域后，反复推注浓度较高的造影剂，体会所配胶的浓度。

c、栓塞时密切注意监视屏，当显示与超选造影不相符合的影像时，立即中止栓塞。

d、已经误栓塞并出现神经功能障碍时，应积极治疗，给予扩容、解痉、升压等以增加代谢循环，改善局部血流。

四、硬脑膜动静脉瘘

硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula ,DAVF)：即硬脑膜动静脉畸形(duralarteriovenousmalformation ,DAVM)是指动静脉直接交通在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的一类血管性疾病。

1、临床表现

影响因素

主要症状：颅内杂音、头痛、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、中枢神经功能障碍、脊髓功能障碍等

2、治疗

原则：闭塞硬脑膜静脉窦壁上的瘘口

介入治疗（血管内栓塞治疗）

手术夹闭瘘口

静脉入路海绵窦DAVF栓塞

弹簧圈+ONYX栓塞中，由于onyx的强弥散性可能出现颈内动脉的返流，而且无法评估；

弹簧圈+恒瑞碘油33~50%GB栓塞可以降低或避免颈内动脉的返流，费用低。

病例1：

病例2：

海绵窦区硬脑膜动静脉瘘颈外供血 ONYX栓塞

动脉途径

侧窦区DAVF 压力锅技术栓塞

弹簧圈恒瑞碘油塞子、马拉松压力锅技术、远距离、75%onyx18快速注射栓塞

五、烟雾病

烟雾病又称Moyamoya病或自发性基底动脉环闭塞症，是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病。

烟雾病的分布在世界上存在明显地区和种族差异,主要发病人群为黄种人，发病率最高的地区是日本，其次为韩国和我国等东南亚国家。

1、患病率

人群患病率约为3/10万人。

发病年龄有两个高峰：一是在4岁左右的儿童期，二是在30-40 岁时的中年期。

成人发生率明显高于儿童，且男性多于女性。

2、发病机理

烟雾病由先天和后天因素在内的各种因素引起。

烟雾病血管形成和内膜增厚的机制：血管平滑肌细胞增生和移位。

3、临床表现

脑缺血 3/4（脑梗1/2，TIA1/4）

脑出血 1/4

儿童以TIA发病较常见，成人女性患者似易发生脑出血。

4、影像学检查

脑血管造影DSA—金标准

CT及CT血管造影CTA

MRI及MRI血管

造影（MRA）

5、分期

第1期是颈内动脉分叉狭窄期：颈内动脉末端分叉狭窄，无其他异常所见。

第2期是烟雾出现期：颈内动脉末端分叉狭窄，颅底烟雾血管形成，没有颅外至颅内的侧支循环形成。

第3期是烟雾旺盛期：大脑前动脉和大脑中动脉有缺失，烟雾血管非常明显，形成烟雾血管团，无颅外至颅内的侧支循环形成。

第4期是烟雾衰减期：后交通动脉消失，颈内动脉闭塞已经发展到与后交通动脉的联合处，烟雾血管变得粗糙，组成烟雾团的血管变。

第5期是烟雾减少期：颈内动脉闭塞在C2段或C3段以上，烟雾血管很少，出现颅外侧支供血。

第6期是烟雾消失期：颈内动脉虹吸段消失，烟雾血管消失，仅见到从颅外进入颅内的侧支循环。

6、诊断

脑动脉造影诊断标准：

（1）颈内动脉终末段（TICA）和（或）大脑前动脉（ACA）起始段和（或）大脑中动脉（MCA）起始段严重狭窄或闭塞；

（2）动脉期在闭塞动脉周围有异常血管网；

（3）上述病变应该是双侧的。

第1、5、6期容易误诊为脑血管狭窄

磁共振诊断标准：

（1）TICA、ACA起始段和MCA起始段严重狭窄或闭塞；

（2）脑基底部异常血管网，如果在MRI上看到2个以上明显的血管流空影，也可以认为有异常血管网；

（3）上述改变为双侧。

7、排除诊断

须排除以下疾病所致的脑血管病：

（1）动脉粥样硬化；

（2）自身免疫性疾病；

（3）脑膜炎；

（4）脑肿瘤；

（5）唐氏综合症；

（6）神经纤维瘤病；

（7）颅外伤；

（8）放射线头部照射；

（9）其他原因。

8、手术方式

直接血管重建：

颞浅动脉－大脑中动脉血管吻合术（STA－MCA），枕动脉－大脑中动脉血管吻合术等。

间接血管重建：

（1）脑-颞肌贴敷术（EMS）；

（2）脑-颞肌-动脉贴敷术（EDAMS）；

（3）脑-硬脑膜-动脉贴敷术（EDAS）；

（4）颅骨钻孔术等。

EDAS

STA－MCA

9、手术器械要求

特殊器械：手术显微镜、短细双极镊、显微器械、显微吸引器、临时阻断夹及持器、血管吻合器械、显微针持、胶手套。

特殊药品：盐酸罂粟碱、肝素、亚甲蓝。

病例

小结

烟雾病早期采用血管重建手术能够明显缓解临床症状，改善预后，有效率达到90％～100％！

参考文献：烟雾病的外科治疗,中国卒中杂志, 2008年7月,第3卷,第7期

钟书

广西自治区人民医院

脑血管、脊髓神经外科副主任医师，广西右江民族医学院外科副教授

中国卒中专科联盟委员

中国医师协会神经介入专委会委员

国家卫健委脑防委出血介入专委会委员

中国生命关怀协会理事

中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员

中国老年医学会神经医学分会常委兼副总干事

中国老年医学会脑血管病分会委员

中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员

海峡两岸医药学会神经外科专委会脑血管病学组委员

中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专委会委员

中国神经外科重症管理协作组委员

中国神经科学转化与循证医学协作组委员

广西脑血管病专科联盟副主席兼秘书长

美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委

脑医汇-神介资讯编委

获国家卫健委脑防委优秀中青年专家、国家卫健委脑卒中防治工程十周年菁英先锋奖、中国志愿医生脱贫攻坚功勋奖、广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号

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