《World Neurosurgery》杂志. 2023 年6月19日在线发表美国纽约 Icahn School of Medicine at Mount Sinai的Eric J Lehrer , University of Virginia,的Jason P Sheehan , Mayo Clinic的Daniel M Trifiletti ,Florida International University的 Manmeet S Ahluwalia撰写的来信《在使用免疫检查点抑制剂的情况下，立体定向放射外科治疗后影像学定义的放射性坏死——是作为抗肿瘤免疫增强的警报还是先兆?Imaging-defined radionecrosis following stereotactic radiosurgery in the setting of immune checkpoint inhibitors - a cause for alarm or a harbinger of enhanced anti-tumor immunity?》（doi: 10.1016/j.wneu.2023.06.054.）。
免疫检查点抑制剂(ICI)已被证明在多种晚期和转移性癌症中有总体生存期(OS)获益。随着患者生存期的延长，脑转移瘤的发生率持续增加。近年来，研究提示立体定向放射外科(SRS)联合ICI治疗脑转移瘤可能与改善预后相关，如OS、局部控制和区域性脑控制。此外，如果同步使用(例如在2 - 4周内使用)这两种疗法，这些结局可能会进一步改善。
SRS治疗后偶尔发生放射性坏死(RN)，大约50%的病例无症状。在已报道的研究中，RN估计值变化很大，在5% - 25%之间。诊断仍然是一个重大挑战。虽然病理学确诊是金标准，但这些患者通常不需要有创干预，只接受药物治疗。因此，MRI、功能成像和PET扫描等成像方式常用于这一情况。然而，与RN相关的许多诊断性影像学表现与其他中枢神经系统过程相同，因此，这种情况下的影像学特异性有限。所以，鉴别RN与良性与治疗相关影像学改变(benign treatment related imaging changes, TRIC)或局部疾病进展极具挑战性。
使用ICI与发生RN的风险增加相关。图1展示了1例患单个额顶叶脑转移的患者的轴位MRI图像，该患者同步接受了SRS和ICI，之后发生了影像学定义的RN。ICI已被证明可增加组织内CD8+T细胞的浓度，这可能与历史上被归类为RN的MRI表现相关，但可能代表TRIC，因为这两种治疗之间的协同作用增强了抗肿瘤免疫。因此，TRIC在历史上被归类为RN，其存在可能作为ICI和SRS反应增强的影像学标志物。
图1。同步接受立体定向放射外科和免疫检查点抑制剂治疗的患者的轴位MRI切片。MRI描述了一个影像学定义的放射性坏死病例，该病例经药物治疗后无并发症
为了评估这一假设，我们的研究组与国际放射外科研究基金会(International radisurgery research Foundation)合作，在非小细胞肺癌(NSCLC)、肾细胞癌和黑色素瘤脑转移患者的大型国际数据集中解决了这一问题。该分析包括四个国家的11家机构治疗的697例患者的4,536个脑转移瘤。68例患者确诊为TRIC。无TRIC患者的中位OS为23.1个月，有TRIC患者的中位OS为29个月(p = 0.026)。在多变量分析中，一般表现状态和存在TRIC与OS改善相关。既往接受过全脑放疗，肾细胞癌组织学，脑受照12 Gy或以上剂量超过10 cm3 (V12>10 cm3)。
虽然我们观察到SRSl联合ICI治疗后发生TRIC的患者OS显著改善，但本研究确实有几个明显的局限性，如回顾性设计，使用MRI而不是其他成像技术作为诊断RN/TRIC的方法，缺乏V12 Gy以外的剂量学数据，以及未对所有RN/TRIC病例进行集中审查。因此，纳入详细的剂量学分析和集中审查的前瞻性设计研究对于进一步验证我们的发现至关重要。
随着ICI和SRS的应用不断扩大，更好地阐明影像学定义的RN的病因和病理生理学性质的研究工作至关重要。克利夫兰医学中心(Cleveland Clinic)最近完成了一项研究(NCT03930173)，该研究评估了使用18-F-fluciclovine PET扫描区分SRS治疗后的局部肿瘤进展和RN。虽然最终结果尚未发表，但2021年美国放射肿瘤学会(American Society for Radiation Oncology)会议上公布的初步结果显示了有前景的发现，并推荐了相关研究。SUV临界值可用于区分这两种疾病。在2023年的美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology)会议上，报告了在7家机构开展的一项利用18-F fluciclovine PET的2期试验(NCT04410367)的结果。研究者观察到，SUVmax≥4.8或大于腮腺（fluciclovine）被视为可疑肿瘤复发时，敏感度为92-100%，特异度为40-80%。虽然每项研究的患者数量都很少，但这些结果是有希望的，并表明18- F-fluciclovine PET扫描可用于鉴别RN和局部肿瘤进展。
梅奥医学中心(Mayo Clinic, NCT04462419)和埃默里大学(Emory University, NCT03680144)正在进行的研究分别进一步研究PET成像和灌注MRI的作用。更好地理解影像学定义的RN及其与抗肿瘤免疫的潜在关系，将有助于改善脑转移患者的预后和个性化治疗。
