导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示（一）
1
患者基本信息
患者：男，70岁。
主诉：醒后发现左侧肢体无力5.5小时。
现病史：患者于约5.5小时前醒后被家人发现左侧肢体无力，最后正常时间2023年4月12日22点，伴言语不清，无头晕、意识不清、视物不清、视物成双、肢体抽搐等，症状持续不缓解。急诊NIHSS评分15分，绿道CTAVP提示右侧大脑中动脉原位狭窄基础上闭塞，存在缺血半暗带，向家属告知病情及急诊取栓风险、获益，家属表示知情理解，要求取栓治疗。遂以脑梗死收入我科拟行急诊取栓治疗。
既往史：既往右侧大脑半球分水岭梗死7年，未遗留明显后遗症，生活可自理。高血压、糖尿病、高脂血症病史不详。否认冠心病。
个人史：烟酒史不详。
入院查体：Bp170／100mmHg，意识模糊，双眼向右凝视，构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出。四肢感觉检查对称存在。NIHSS评分15分。
4月13日CT平扫：脑内多发腔隙灶及缺血性白质病变。ASPECT：9分。
4月13日CTA：右侧大脑中动脉闭塞。
注：从左至右分别为：TTP、MTT、CBF、CBV
4月13日CTP：右侧大脑中动脉供血区异常灌注区。
Rapid软件分析结论。
2
治疗策略
患者被发现左侧肢体无力5.5小时，错过静脉溶栓时间窗。绿道CTAVP提示右侧大脑中动脉原位狭窄基础上闭塞，存在缺血半暗带，向家属告知病情及急诊取栓风险、获益，家属表示知情理解，予以取栓治疗。
3
术前造影
右侧颈总动脉正侧位：右侧大脑中动脉M1闭塞，右侧大脑前动脉未见显影，右侧胚胎型大脑后动脉显影正常。
左侧颈总动脉正侧位：前交通开放，双侧大脑前动脉由左侧颈内动脉供血，右侧大脑前动脉通过软膜支向右侧大脑中动脉供血区部分代偿，左侧胚胎型大脑后动脉显影正常。
左侧椎动脉正侧位：基底动脉、双侧小脑上动脉纤细。
4
手术器械
8F 导引导管
6F 中间导管120cm
Synchro 0.014in*200cm
Rebar-27
Trevo XP 支架 4mm*30mm
5
手术经过
8F导引导管内衬6F中间导管置于右侧颈内动脉海绵窦段。
经上述通路，由微导丝（Synchro 0.014in*200cm）带领微导管到达右侧大脑中动脉M2段下干，撤出微导丝，微导管冒烟见：右侧大脑中动脉远端显影较好。
沿微导管输送取栓支架，定位准确后撤退微导管释放Trevo XP支架（4mm*30mm），冒烟见：支架开放良好，血流复通，支架以远血管显影良好，观察5分钟后，前送中间导管到右侧大脑中动脉M1近段，缓慢回收支架近端1/3至微导管，并缓慢整体回撤支架微导管系统，同时抽吸中间导管。
支架撤出体外见支架内血栓，导引导管术后造影，见右侧大脑中动脉再通，TICI分级3级，残余狭窄约50%，远端未见栓塞征象。
DynaCT未见颅内出血，动脉内缓慢推注替罗非班5ml，观察10分钟后复造影见无明显急性血栓形成，远端血流通畅，手术结束。
取栓过程
6
术后处理及预后转归
术后转入急诊ICU，持续替罗非班泵入24小时。术后查体：血压150/82mmHg，神志嗜睡，构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，余肢体肌力5级，左侧指鼻、跟膝胫试验不配合，四肢感觉检查对称存在。脑膜刺激征（-）。NIHSS评分：11分。
4月16日出院前查体：神清，构音障碍。左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，余颅神经查体未见异常。左上肢肌力近端3级、远端4-级，左下肢肌力4-级，右侧肢体肌力肌力5级。左侧指鼻、跟膝胫试验不配合，右侧指鼻、跟膝胫试验稳准。脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：7分。
4月16日复查核磁MRI+MRA：右侧半卵圆中心、右侧额颞顶枕叶多发急性期脑梗死；右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，左侧椎动脉闭塞。计划继续内科药物治疗，进行临床、影像随访，评估择期手术适应症。
病例展示（二）
1
患者基本信息
患者：男，68岁，因“突发右侧口角流涎伴右侧肢体无力5小时”入院。
现病史：5小时前（2023/4/22 06:00)患者准备吃饭时出现右侧口角流涎，随后出现右侧肢体无力，不能抬举，不能保持坐位并摔倒在地（右侧颞部着地），无法言语，听不懂家人言语，可自主睁眼，呕吐咖啡渣样物质。送入三河市医院，完善头CT未见出血，转入我院急诊（2023年4月22日09:14），入院时患者神志转为昏睡，NIHSS 15分，完善头CTAVP可见左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧基底节区和额顶颞叶灌注减少。患者症状进行性加重，右肢不可活动，NIHSS 20分，与家属沟通后拟行急诊取栓手术。
既往史：高血压病史2年，最高150+/?mmHg，未规律监测血压，未服用降压药。偶有心悸，规律服用心脑通。
个人史：否认烟酒史。
入院查体:：血压125／90mmHg昏睡，经口气管插管状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接和间接反射迟钝。右侧鼻唇沟浅。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称引出，右侧病理征阳性。余查体不配合。NIHSS评分18分。Glasgow昏迷量表总分：8分。
4月22日CT平扫：左侧额顶叶、放射冠区、侧脑室旁稍低密度：梗死灶？ASPECT：5分。
4月22日 CTA：左侧大脑中动脉水平段中段闭塞，远端分支稀疏。。
注：从左至右分别为：TTP、MTT、CBF、CBV。
CTP：左侧额定颞叶低灌注区。
Rapid软件分析结论。
2
治疗策略
患者老年男性，发病5小时，以口角流涎伴右肢无力为主要临床特点，病情进展性加重，伴有上消化道出血，不能静脉溶栓。多模影像检查提示：左侧大脑中动脉闭塞，左侧额顶颞叶大面积梗死，存在缺血半暗带。向家属告知进展性大面积脑梗死转归、预后及急诊取栓风险、可能获益，家属表示知情理解，要求取栓治疗。
3
术前造影
左侧颈总动脉正侧位：左侧大脑中动脉M1闭塞，前交通开放，双侧大脑前动脉正常，右侧大脑前动脉通过软膜支向右侧大脑中动脉供血区部分代偿。
4
手术器械
8F 导引导管
6F 中间导管120cm
Synchro0.014in*200cm
Rebar-18
Trevo XP 支架 4mm*30mm
5
手术经过
沿加硬泥鳅导丝（260cm）同轴引入5F多功能管及8F导引导管到达左侧颈内动脉C2段，退出加硬泥鳅导丝及多功能管，沿导引导管内引入，将中间导管头端置于左侧颈内动脉C4段。然后微导丝（Synchro 0.014in*200cm）携带微导管从中间导管内引入，微导丝谨慎通过左侧大脑中动脉M1段闭塞段，微导丝头端通过上干到达左侧大脑中动脉M2段远端，然后将微导管头端置于左侧大脑中动脉M2段远端，退出微导丝，微导管造影见：左侧大脑中动脉远端显影较好。
沿微导管输送取栓支架（Trevo XP 4.0*30mm）到达M2段，后退微导管展开支架，中间导管造影：支架开放好，血流复通，支架以远血管显影良好，观察5分钟后，缓慢整体回撤支架微导管系统，同时抽吸中间导管。
支架撤出体外见支架内少许血栓，中间导管抽吸出血栓1枚。导引导管造影见：左侧大脑中动脉血流完全再通，mTICI 3级，手术结束。
取栓后左侧颈总动脉正侧位。
术后Dyna-CT：左侧尾状核及内囊高密度影。
6
术后处理及预后转归
患者既往有阵发性心悸，介入取栓后DSA未见责任血管狭窄，考虑不除外心源性栓塞。因梗死面积大，出血转化风险高，暂不给予抗板治疗，严格控制血压低于140/90mmHg；给予泮托拉唑抑制胃酸、保护胃黏膜治疗。给予阿托伐他汀 40 mg qn强化降脂稳定斑块治疗。继续给予丁苯酞、依达拉奉佑莰醇、尤瑞克林输液治疗。
4月23日查体：血压107/68mmHg，神志昏睡，经口气管插管状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接和间接反射迟钝。右侧鼻唇沟浅。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称引出，右侧病理征阳性。余查体不配合。NIHSS 18分（意识5+面瘫2+右上4+右下4+语言3）。
4月23日复查CT：左侧尾状核、内囊前支梗死，左侧基底节区高密度，存在占位效应。
治疗上给予甘露醇125ml，Q8h脱水降颅压。
4月23日复查CTA：双侧大脑中动脉、大脑前动脉显影正常，左侧大脑中动脉无残余狭窄。
4月24日复查头部CT。
4月25日患者病情好转，查体：血压118/70mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，直接和间接反射迟钝。右侧鼻唇沟浅。右侧肢体无自主活动，右下肢疼痛刺激可见回缩，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称引出，右侧病理征阳性。余查体不配合。NIHSS 14分（意识2+面瘫2+右上4+右下3+语言3）。
4月28日出院前查体同4月25日。
4月28日 复查颅脑MR平扫+FLAIR+SWI+MRA：左基底节区-半卵圆中心脑出血，破入脑室；双侧额叶、右侧顶叶、左侧颞叶多发梗死灶？双侧大脑前动脉A1段共干。
病例体会
导引导管头端非常柔软，可以高到位，接触血栓抽吸，采用SWIN技术能充分发挥高抽吸力度的特点。
Trevo取栓支架规格齐全，支架全程可视，可判断原位狭窄的长度以及更好的血栓抓取力，“一把再通”成功率高。
无论是ICAS病变或是栓塞所致急性闭塞，建议首先清理血管内血栓，再判断下一步的处理策略。
讨论
国人ICAD多发，36%的急性颅内大动脉闭塞合并ICAS[1]。对于ICAS病变，取栓术后残余狭窄非常常见，是否需要急诊干预仍存在争议，取栓后残余狭窄的血流动力学决定了下一步的治疗措施，总体原则是维持血流TICI 2b及其以上分级。对于病例1，取栓后残余狭窄约50%，前向血流mTICI 3级，观察10分钟后能维持，遂结束手术，术后随访患者症状逐步缓解，MRA可见右侧大脑中动脉M1重度狭窄。可药物保守治疗3月，若在强化药物治疗情况下仍有缺血发作再行血管内治疗，安全性和获益均较急诊支架植入更大。
病例2多模影像提示核心梗死体积大于70ml，但是病情进展性加重，Mismach仍有150.8ml。
根据日本RESCUE-Japan LIMIT研究[2]及中国的ANGEL-ASPECT研究[3]表明ASPECTS评分3-5分，梗死核心体积70-100ml的患者血管内治疗功能预后优于药物传统治疗，但颅内出血风险高。此例患者取栓后左侧大脑中动脉管壁光滑，管腔无狭窄，考虑心源性栓塞或隐源性栓塞可能。术后DYNA-CT见左侧尾状核及内囊高密度影，术后不予以抗血小板聚集及抗凝治疗，给予严格控制血压、脱水降颅压，预防高灌注及恶性脑水肿形成。术后5天患者神志后好转，肢体肌力也有恢复。
参考文献
[1]Chuming H, Yifan H, Ke X, et al. Association Between Occlusion Type and Etiology of Acute Intracranial Large Artery Occlusion. Front Neurol. 2020 Oct 22;11:582388.
[2]Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H,et al. Endovascular therapy for acute stroke with a large ischemic region. N Engl J Med. 2022;386:1303–1313.
[3]Huo, Xiaochuan,Ma, Gaoting,Tong, Xu,et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med. 2023 388(14):1272.
专家点评
第一例是合并ICAS病变的取栓病例，第二例合并大面积的核心梗死的取栓病例.从术前评估看，该单位的绿色通道建设都很完善，CT+CTA+CTP，不仅评估血管的闭塞部位，还能够利用人工智能软件评估核心梗死和缺血半暗带，为制定正确的手术策略提供可靠依据.手术计划都很合适，体现Trevo取栓支架良好的抓栓性能，以及很好的安全性，在合并ICAS病变的情况下，没有加重血管内皮的损伤，可以保持血管再通后血流的维持。第一例患者，术者没有采用一期支架植入是合适的,避免因为支架植入导致血栓的风险，也降低了术后对于抗血小板聚集的要求。第二例患者因为术后有梗死区的出血，术者的后续手术处理非常好，严密观察病情变化，调整用药，使患者有较好的转归。
点评专家
汪阳
首都医科大学附属北京朝阳医院
医学博士，主任医师，教授，博士和硕士研究生导师，现任北京朝阳医院神经外科主任
中华医学会神经外科分会神经介入学组委员
中国医师协会神经外科医师分会青年委员会副主任委员
中国医师协会介入医师分会神经介入学组委员
国家卫健委能力和继续教育委员会委员
中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会常委
微侵袭神经外科分会委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会常委，神经介入分会委员
中国医促会神经外科分会委员
海峡两岸医药卫生交流协会神外专委会脑血管病学组委员
北京神经内科学会神经介入分会副主任委员
术者简介
关
键
词
产品：Trevo
技术：SWIM
部位：MCA
END
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