患者目前诊断考虑左侧PICA巨大血栓性夹层动脉瘤，处理指征明确。治疗方案经科室讨论：1.介入再次致密栓塞难度较大，易影响累及载瘤动脉，动脉瘤复发比例高，不予推荐考虑；2.因此动脉瘤主体位于PICA动脉扁桃体上段，闭塞血管需在PICA血管颅襻（又名脉络点近心端），脑干分支影响可能大，术后易出现脑干缺血性损害，且上述介入治疗方案无法解除动脉瘤内血栓的占位压迫效应，不予推荐考虑；3.为保证PICA动脉瘤以远血供，且达到闭塞动脉瘤目的，开颅行动脉瘤孤立+PICA血运重建，且可同时切除动脉瘤内血栓解除对小脑及脑干的压迫效应，遂决定采取此方案。PICA血运重建常见的方式包括PICA-PICA血管吻合和枕动脉（OA）-PICA血管吻合。前者采用侧侧吻合技术将双侧PICA吻合，让对侧PICA供应双侧区域；后者采用端侧吻合技术将OA和PICA吻合，因涉及一些颅底解剖和开颅技术，OA-PICA搭桥技术更加复杂和困难。为制定合适的PICA血运重建手术策略，术前仔细评估患者后循环情况，发现该患者健侧PICA未发育（图3），无法施行双侧PICA的侧侧吻合，且间接提示单纯载瘤动脉瘤闭塞或者动脉瘤孤立导致小脑及延髓外侧梗塞风险更高，遂决定手术方案为开颅左侧PICA夹层动脉瘤孤立+OA-PICA搭桥。
图3.外院（左图）及我院右侧后循环侧位血管造影（右图）提示患者健侧PICA未发育。
1.取侧俯卧位，远外侧入路，于头夹肌与头最长肌之间分离枕动脉OA，修剪血管残端，准备搭桥（图4）。
图4.手术中分离头夹肌，并从头夹肌与头最长肌之间剥离OA，同时修剪备用。
2.探查载瘤动脉PICA及动脉瘤瘤体，选取PICA P3段行OA-PICA端侧吻合，重建PICA血运（图5）。
图5.术中抬起小脑扁桃体探查患侧PICA及动脉瘤流入道和流出道，选取延髓背侧段（P3段）PICA行OA-PICA端侧吻合，术中ICG提示重建血管通畅。
3.探查载瘤血管，分别夹闭动脉瘤流入道及流出道，行动脉瘤孤立术（图6）。
图6.术中展示先后夹闭PICA段动脉瘤流入道（黑色*）及流出道（白色*），进行动脉瘤孤立。
术后造影显示OA-PICA吻合通畅，小脑血流灌注良好，原动脉瘤孤立满意，残余瘤颈消失（图7）。
图7.术毕复查头颅CT未见明显出血，左侧颈外系统外侧位造影提示重建血管通畅，小脑灌注良好，左侧颈内外侧位造影提示原残留的动脉瘤瘤颈消失。
讨论
现今由于介入治疗技术及器械的飞速发展，使得颅内各式动脉瘤均可实施经血管内治疗，开颅手术逐渐减少[1]。但对于累及椎动脉（VA）及小脑后下动脉（PICA）等难以手术夹闭或虽经介入栓塞但效果不佳甚至逐渐进展的复杂动脉瘤来说，行动脉瘤孤立联合后循环血运重建是不可或缺的治疗方式[2]。自1967年Yasargil成功实施第一例颅内-颅外直接搭桥，到1976年由Ausman等人首次报道枕动脉-小脑后下动脉（OA-PICA）搭桥以来，脑血管搭桥术得到广泛应用，在复杂颅内动脉瘤的治疗中具有不可替代的作用[3]。
本病例中，动脉瘤累及PICA，瘤内巨大血栓形成，虽经介入栓塞但动脉瘤瘤颈进行性增大，单纯的血管内治疗意味着瘤体栓塞不彻底，对已破裂出血的患者来说，再次破裂风险极高[4]。进行血管搭桥重建PICA主要有以下几种方式：①双侧PICA侧侧吻合，优点是无需移植血管，但该患者健侧PICA发育不佳，无法施行；②PICA转移端侧吻合到VA，该方法属于IC-IC bypass的一种，但是要求PICA游离度较高，另外PICA和VA的血管厚度匹配相对较差，同时有损伤后组颅神经和小穿支的风险；③切除动脉瘤后PICA端端吻合，该病例中患者动脉瘤内巨大血栓形成，局部PICA硬化明显，不适合直接吻合；④OA-PICA端侧吻合，对于该患者最为合适，该方法无需再取血管移植，对脑干等毗邻结构影响较小，并且枕动脉足够长，能够保证无张力吻合[5-7]。在正常解剖中，PICA于脑橄榄下方自椎动脉发出，沿途围绕延髓走行，分为延髓前段、延髓外侧段、扁桃体延髓段、髓帆扁桃体段以及皮层段。通常情况下，PICA的延髓扁桃体段（P3段）沿延髓背外侧、小脑扁桃体下方走行至中线处，再转向头端，该段血管管径较大，易于吻合，并且该段血管管径与OA接近，另外本段血管位置表浅，操作空间充足[8]，所以一般作为吻合的目标点。
小结
血流重建+动脉瘤孤立术是处理颅内大型（直径1.5-2.5cm）或巨大型（直径大于2.5cm）动脉瘤、囊壁严重钙化或动脉粥样硬化巨大血栓形成的动脉瘤，以及症状性夹层动脉瘤的有效手段。OA-PICA搭桥联合同期动脉瘤孤立术是治疗累及PICA的复杂动脉瘤的有效方法。
参考文献
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