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前言
近年来，复杂动脉瘤的治疗理念逐渐从囊内栓塞转变为载瘤动脉的重建，WILLIS颅内覆膜支架作为可实现载瘤动脉重建的支架，在复杂颅脑血管病变临床应用中可实现腔内隔绝病变的治疗效果已取得临床专家的肯定。
但WILLIS颅内覆膜支架作为一款球扩式支架，在面对血管落差较大的情况下，顺应性相对较弱，直径较小的支架放在血管直径较粗的一端，支架不能贴壁；直径较大的支架放在血管直径较细的一端，支架释放时会造成血管过度扩张，出现并发症等相关问题，因此，可采用分段扩张以及合理控制扩张压力的方式，精准释放WILLIS颅内覆膜支架，满足血管的远近端直径，解决支架贴壁不良或过度扩张的问题。
本期“术”说卒中由普洱市人民医院吴津教授团队带来WILLIS颅内覆膜支架分段扩张治疗海绵窦段动脉瘤。
01
患者：49岁，女。
病因：发现颅内动脉瘤2月。
既往史：否认高血压、糖尿病等重大疾病史。
查体：神清，对答切题，头颅外形正常，双侧嗅觉正常，粗测视野正常，视力正常，双眼球各方向活动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗。双侧额纹无变浅，双眼睑裂等大，双侧鼻唇沟无变浅、偏斜。双耳粗测听力正常，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤。躯干、四肢肌肉无萎缩及假性肥大，四肢活动正常，双侧肢体肌力V级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引。
辅助检查：颅脑CTA示：颅内动脉瘤。
02
测量数据：载瘤动脉远端直径约为2.29mm；近端直径约为2.95mm。
03
治疗策略
挑战与思考：
支架辅助弹簧圈栓塞治疗，弹簧圈微导管超选难度较大，且该动脉瘤较为特殊，瘤颈口处若弹簧圈栓塞不充分，远期易复发。
选择WILLIS颅内覆膜支架进行治疗，考虑远近端血管直径落差大于0.7mm，选择直径较大的支架放在血管直径较细的一端，需评估支架释放时会造成血管过度扩张，可能存在并发症等相关问题。
治疗策略：
拟采用“分段扩张法”植入WILLIS颅内覆膜支架系统腔内隔绝封堵动脉瘤。
术中涉及器械
6F 90cm 长鞘
5F 115cm 颅内支撑导管
200cm 0.014inch 微导丝
3.5mm*10mm WILLIS颅内覆膜支架
04
1
穿刺：麻醉成功后，患者平卧位，双侧腹股沟区常规消毒、铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm处股动脉为穿刺点，采用Seldinger法穿刺成功，利用置换导丝置入6F长鞘。
通路建立：予以肝素化后，顺长鞘，在0.14” 200cm导丝导引下置入5F颅内支撑导管，使用“特洛伊木马”技术将3.5mmx10mm WILLIS颅内覆膜支架交替输送至动脉瘤瘤颈处。
回撤颅内支撑导管至C4段以下，充分暴露支架，调整支架位置。
造影确认支架定位，准备打开支架。
2
支架释放：考虑到血管直径落差较大，采取分段扩张的方法对WILLIS颅内覆膜支架进行释放。
考虑远端血管直径约为2.29mm，首次充盈球囊，压力为3 atm；扩张结束，造影观察，支架远端打开，充分贴壁；
回撤球囊至瘤颈口远端，再次充盈球囊，压力4 atm，扩张结束，造影检查，瘤颈远端支架充分贴壁，支架头端未造成位移；
回撤球囊至瘤颈口近端，再次充盈球囊，压力4.5 atm，扩张结束，造影检查，动脉瘤近端有少许内漏，说明实际血管直径大于2.95mm。
骨窗下造影检查，动脉瘤近端有少许内漏，回撤球囊对支架尾端进行扩张，压力5.0atm，扩张结束，造影检查，内漏明显减小；
再次充盈球囊，缓慢加压至5.5atm，维持30s，扩张结束，造影确认，动脉瘤完全消失，支架无内漏。
3
术前3d口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）。
术中保持患者全身肝素化状态，即活化凝血时间（ACT）维持在基础ACT 2倍以上。
术后持续口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）6~12个月以上，单抗长期口服。
专家点评
患者血管远近端落差>0.7mm，使用覆膜支架进行治疗需要分段扩张支架，因此术中支架定位及球囊分段扩张都需要更加精准的控制。
远端血管直径测量约为2.29mm，首次加压3 atm，造影显示支架远端充分贴壁，没有因压力过大造成血管痉挛等症状发生，且血管形态未发生明显改变，说明远端血管直径真实值约为2.8mm左右。
瘤颈口远近端分段扩张保证了支架整体充分贴壁，远端扩张压力控制在4.5 atm以下，保证了远端血管不会因压力过大造成血管撕裂。也保证了支架打开顺利。
近端血管真实直径较测量值更大，所以回撤球囊，保证球囊中段刚好契合支架尾端，再行加压使支架充分扩张，事实证明支架尾端在最后扩张后打开良好，完全隔绝内漏血流。
对于覆膜支架的使用，血管直径的测量需要更加精确，减少术中的不确定性，用更短的时间，更简单的操作，更低的术中并发症发生率，让患者获得更好的治疗效果。
术后用药管理是围手术期管理的重要环节，口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）3个月后CTA复查，可对治疗效果进行确认，同时也对支架内是否存在再狭窄的问题进行检查，以保证患者的治疗效果达到预期要求。
术者简介
-END-
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