本文均引之：《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》 原著：Martin Lehecka,Aki Laakso Juha Hernesniemi主译：毛颖 主审：周良辅

神经导航（数字化技术）已经在临床上常规使用，术中成像(虚拟现实、增强现实、混合现实技术)（什么是虚拟、现实、混合技术可查看本章后附件内容）在不久的将来也可能成为常规方法。然而，细致分析术前影像，辨别解剖标志是非常重要的（结合数字化技术更有利于学习、辨别），例如，耳垂、冠状缝与人字缝、枕外隆突点、大脑外侧裂、中央沟运动区、窦汇、直窦与横窦等。神经导航仪也有可能出现故障，或者有些机构根本无力购买。坦白的讲，学好神经解剖远比学会使用神经导航更加重要。通过对解剖标志与病变部位关系的仔细测量，结合病理分析以及体表投影预测，通常都可以较为准确地判断头皮切口的位置。有些手术人路，比如颅内动脉瘤手术或者大部分的脑实质外肿瘤手术，解剖标志非常多，因此根本无需使用神经导航，仅凭经验就能进行（对基层经验不足的医生有点难度）。对有些疾病来说，神经导航（数字化技术里3D打印、增强现实技术等 ）非常有用。例如，一些小的皮质下病变，主要是因为附近没有任何明显的解剖标志（如海绵状血管瘤、深部动静脉畸形）。另外，在大脑中动脉远端和胼周动脉瘤手术中，神经导航能帮助发现动脉瘤的位置。对于在矢状窦旁脑膜瘤和大脑脑膜瘤，神经导航可以帮助确定开颅切口的大小与位置。但是绝对不能盲目相信神经导航，因为一旦硬膜切开后，脑脊液流出，就可能出现脑组织移位。为了更加有效的使用神经导航，必须熟悉其设置及常规使用方法，并深刻认识到其缺点。如果没有神经导航，也可以选择使用立体定向头架，但是使用起来比较繁琐。

技巧与建议:临床经验可以指导手术定位，但是即使最好的医生也会有失误的时候。在关键部位手术时均应选择使数字化技术或用神经导航，尤其是定位标志不明显的病变。

附：虚拟现实、增强现实、混合现实（可略过）

虚拟现实( Virtual Reality )：

虚拟现实就是把虚拟的世界呈现到你眼前，让你以为是真实的。所以虚拟现实的生命力在于虚拟内容的创造，把现实生活中所没有的事物用虚拟的世界来呈现。让参与人深度融入那个世界，而不仅仅是用眼睛看，耳朵听。而是身临其境的感觉。这样所帯来的感官体验和心理体验是传统的所无法比拟的。因此虚拟现实所帯来的是现实世界之外的另一个世界。

增强现实( Augmented Reality )：

增强现实就是把把虚拟世界叠加到现实世界。比如你面前是一片真实的海滩，但透过手机屏幕，你能看见一只小精灵在海滩上；把手机移开，其实还是只有海滩，这就是增强现实，把虚拟的叠加到现实里。所以我觉得增强现实是利用虚拟手段对现实世界的一种补充。这种补充使得现实世界的内容更加加丰富细腻，并且可以根据现实主题的不同，对现实做不同的补充，呈现出不同的效果。

混合现实( Mixed Reality )：

对于 AR 把虚拟的东西叠加到到真实世界，混合现实则是把真实的东西叠加到虚拟世界里。听起来好像是差不多。反正都是把现实和虚机混到一起，但其实差别大了，因为把虚拟叠加到现实里比较容易，你看现在连游戏都有了，就是在真实的画面上显示虚拟的东西就好了，但要把现实叠加到虚拟里，可就比较难。因为首先你得把现实的东西虚拟化，也就是先得用摄像头捕捉画面，但我们都知道摄像头捕捉画面都是二维的，也就是画面是扁平的，没有立体感，所以还得把二维的图像通过计算机形成三维的虚拟图像，这叫3D建模，只有这样虚拟化之后，你才能把它很好地融合进虚拟的3D世界里面。混合现实技术将提升人类复杂协同能力。人类之所以会成为地球上最强大的物种，就是因为人类拥有强大的协同能力。协同能力有三个考核标准，分别是：■规模●复杂度●实时协同能力。非洲草原上牛群的迁徙，属于大规模复杂度低的协同；而电影里看到的一组特工执行某个任务，就是小规模但复杂度高的协同。现实中很多场合我们难以协同，比如通过电话我们有时候很难把真实的情况描述清楚，混合现实可以帮助我们实现更多场合的协同。人类的进化过程，就是协同能力不断提升的过程，语言、文字、货市、宗教、城市、国家等等，都在推动人类协同能力不断提开。

小结：虚拟现实、增强现实、混合现实，都将极大扩展我们的生活边界，增加世界的内容，改变生活和生产方式。不仅技术的实现很重要，我们的想象力也同样重要。

VR：是一种可以创建和体验虚拟世界的计算机仿真系统，它利用计算机生成一种模拟环境，是一种多源信息融合的、交互式的三维动态视景和实体行为的系统仿真使用户沉浸到该环境中。

AR：是一种实时地计算摄影机影像的位置及角度并加上相应图像、视频、3D模型的技术，这种技术的目标是在屏幕上把虚拟世界套在现实世界并进行互动。说通俗点，其实AR和VR的最大区别就是：AR技术是在现实中改变，VR技术则是彻底的改变现实，这就是最大的区别。

MR：VR是纯虚拟数字画面，包括AR在内的Mixed Reality是虚拟数字画面+裸眼现实，MR是数字化现实+虚拟数字画面。

虚拟现实、增强现实和混合现实（以下简称VR/AR/MR）技术可以在虚拟世界和现实世界之间建立一种联系，形成一种新的人机交互模式，从而极大地扩展人类的感官体验，并重新认识这个世界。

1．把世界看得更清晰、更透彻、更丰富。VR/AR/MR技术可以把我们原先无法感知的事物呈现出来，把听不到的声音模拟出来，把看不清的事物清晰化，创造出一个增强版的现实世界。从这个角度来说，VR/AR/MR技术通过对我们感知的增强，帮助我们把世界看得更清晰、更透彻、更丰富。

2．把世界装进口袋里VR/AR/MR技术可以将物理世界的物体特征进行信息重构，建立同现实世界一样真实的虚拟世界。“真实的”虚拟世界则是对物体多维特征的信息重构，它涵盖视觉、听觉、嗅觉、触觉等多维度的感知，如果我们把物理世界的所有信息重构，转化成虚拟空间，那么我们的手机借助物联网技术，就可以装下整个世界，轻松地放进口袋里，足不出户，看遍世界。

3．虚拟世界与现实世界融合形成混合世界VR技术可以让现实世界转化成虚拟世界，AR技术可以让虚拟世界叠加到现实世界，MR技术又使虚拟世界和现实世界实现交互，两个世界出现一种融合趋势。未来，你可能分不清哪部分是虚拟的，哪部分是现实的，整个世界变成虚拟世界与现实世界的混合体。

目前VR/AR/MR技术主要应用在娱乐、培训与教育、医疗、导航、旅游、购物和大型复杂产品的研发中。例如，娱乐方面主要包括采用VR/AR技术的游戏、电影、演唱会等，用户戴上VR/AR/MR眼镜和耳机可以360度参与其中，如同目击者身临其境的现场感受。培训与教育方面主要包括采用VR/AR/MR技术的教育体验课程和立体式教学课程。

虚拟现实教学道具例如，生物模型、太空漫步、分子立体结构、人体解剖。医疗方面，医生可以借助VR/AR/MR技术让人体结构清晰全方位呈现，轻松完成高难度的手术。旅游、购物方面可以通过增强现实技术为用户提供更全面、周到的体验，例如，旅游者看到哪里，AR设备就会呈现出这里的历史、原貌等信息。

颅内海绵状血管瘤最常见的两个临床表现是癫疯及颅内出血。近年由于 MRI的普及运用，无症状偶然发现的颅内海绵状血管瘤患者数量迅速增多。颅内海绵状血管瘤患者可分为单发组及多发颅内海绵状血管瘤组。对于颅内海绵状血管瘤患者是否需要手术治疗并无明确的指征。颅内单发、且有临床症状的患者做出手术治疗的决定是相当简单的--这些患者手术是有明确手术指征的，手术可以给患者带来益处。对于颅内多发海绵状血管瘤患者或无症状的患者做出是否需要手术治疗的决定较为困难，应以“病例为中心”（个体化治疗），根据手术治疗给患者带来的利与弊进行综合考虑。

6.3.1海绵状血管瘤患者手术治疗的基本策略

从显微外科的角度来看，颅内海绵状血管瘤的手术切除是相对简单的。首先其容易明确诊断，其次颅内海绵状血管瘤与周围脑组织分界清楚且手术过程中不易发生出血。然而，海绵状血管瘤也常常是最需要手术切除的病灶，尤其是那些靠近或位于功能区、脑干或髓质的病灶。颅内海绵状血管瘤手术最为困难的步骤是病灶的定位，因为绝大多数病灶直径很小(通常直径<2cm)，且位于脑组织深部，仅少数病灶位置表浅，可以透过皮层观察到（神经外科数字化技术、导航、立体定向都可以解决上述问题）。

颅内海绵状血管瘤手术最具有挑战的步骤是:①病灶的定位;②手术过程中对病灶周围结构的保护。手术应该有充分的计划和准备，最大程度地保证准确定位病灶，选择最佳的手术入路是关键。如果术前没有精心的计划和准备，那么你很有可能为了要准确地找到这个藏在白质之中的、没有解剖标志的小病灶而多花上数个小时，并且在这个漫长的过程中你可能对一些重要的传导束、功能区造成不可逆的损伤。即使是偏离了几毫米的脑组织，也能阻止你发现这个小病灶。一旦准确的定位了病灶，该手术余下步骤相对来说都是简单直接的,当然仍然需要一定的显微外科技巧,以保证对病灶周围脑组织造成尽可能小的损伤。如果可能的话,可以将病灶完整的切除。与 AVM 手术不同的是,海绵状血管瘤分块切除也是可行的,因为海绵状血管瘤的血供并不丰富。对于脑干或深部的颅内海绵状血管瘤尤其推荐将病灶分块切除,在有限的空间内便于操作且能减少对正常结构不必要的损伤。

6.3.2术中定位

海绵状血管瘤的术中定位有两个必备的主要技术:一个是利用标志性解剖结构定位,另一则是利用神经导航设备、坐标定位器或术中超声定位,我们通常将两种技术联合使用利用标志性解剖结构定位的方法只在下列情形可以使用:病灶邻近某些相对容易准确定位的解剖结构(如颅神经、动脉分分支处)时;病灶足够的表浅以致通过脑表面可以观察到;或病灶位于脑室旁的某个部位。海每绵状血管瘤本身是浅黑色的,且硬度比周围脑组组织稍硬、病灶周围可以有小的脑内出出血形成的血肿腔。海绵状血管瘤出血所致颅内大的血肿很少见。病灶周围的脑组织通常常由于含铁血黄素沉积而表现为浅黄色,位位于浅表的海绵状血管瘤的识别标志是其表面脑组织看似“褪色”。

用于定位病灶最简单的标志性生解剖结构是动脉及其分支。对于邻近额顶叶内侧面或侧裂的病灶,可以通过病灶与大脑前动脉和(或)大脑中动脉走行的关系进行定位; 脑干海绵状血管瘤的定位则更多依赖于病灶与颅神经起始部的关系。利用某一脑室解泽剖结构进行病灶定位仅在病灶恰好位于某一标准手术入路(如纵裂人路、胼胝体切开进入侧脑室)可及之处,以便术者有足够的操作经验进行操作否则不仅难以正确的进入脑室系统，更别说准确的找到病灶。

如今在海绵状血管瘤的显微手术中，我们越来越常规的使用神经导航设备了（数字化神经外科技术）。它是以标志性解剖结构定位法的辅助手段，或者常常是定位某些位于白质深部病变的唯一方法。通常，我们同时使用T1加权与T2加权图像进行定位，前者主要用于影像资料注册，后者则能更好地显示海绵状血管瘤病灶。术者要熟悉神经导航设备的性能及使用方法，更为重要的是术者应该掌握其局限性。在剪开硬膜之前，要反复的计划手术人路、调整显微镜角度至最合适处，甚至使用术中超声验证已经定位的病灶位置。一旦剪开硬膜、释放脑脊液后，由于脑组织塌陷，再精确的导航设备都将变为糟糕的仪器并给术者带来错误的信息。此时即使使用尺子进行测量也比信任导航设备更加安全。

术中超声并没有预期中的有效，而且对于不熟悉超声影像表现者是很难根据超声所提供的信息进行术中定位的。对于经验丰富、技巧高超的手术者来说，尤其是在用于小探头的情况下，术中超声可以提供真实的、有价值的信息。但就我们的经验来看，术中超声定位病灶的价值并不如术前根据标志性解剖定位及导航设备定位高。

如果由于各种原因使用上述所有方法都无法找到病灶，我们该如何做呢？这种情况下我们倾向于在病灶最可能的轨迹处留置一个微动脉夹，然后结束手术，并在患者清醒后的当天或次日进行头颅 MRI 扫描。在绝大多数病例会发现微动脉夹与海绵状血管瘤病灶非常邻近，通常两者相差5 mm 甚至更近。数日后的再次手术则可以微动脉夹为标志准确定位病灶，并将两者一并移除。虽然该方法患者需要2次手术，但综合来说给患者带来的创伤会少于一次手术中为了寻找病灶造成的脑组织损伤。

6.3.3手术入路手术

入路的选择应该严格根据海绵状血管瘤的位置决定。纵裂人路适用于那些邻近纵裂海绵状血管瘤的手术。需要打开外侧裂，脑干海绵状血管瘤的手术切除采用外侧眶上入路，可以根据病灶具体位置不同，选择乙状窦后人路、颞下入路、外侧枕大孔入路或选择坐位。绝大多数的脑干海绵状血管瘤位置表浅，这也是我们可以根据术中情况改变术前计划的人路，以获得病灶最良好的暴露。当主要依据标志性解剖结构定位病灶后制定手术人路时，开颅及硬膜剪开的操作就和其他病变手术一样。术中暴露空间应足够，以便术者能够很好分离组织与病灶，并且可以通过缓慢释放脑脊液，使脑组织塌陷的方法来增加暴露的空间。然后就是手术的目标﹣找到表面“褪色”的脑组织即病灶所在。只有完成了这一步，才可以从分离的自然间隙中进人脑实质寻找病灶。

对于绝大多数位于天幕上及小脑的海绵状血管瘤。通过标志性解剖结构定位病灶的方法并不适用，但可以通过神经导航设备进行定位。手术入路选择的原则是避开功能区的同时选择最短路径。我们倾向于选择俯卧位、半坐位或侧卧位。采用俯卧位时通常更需要神经导航设备辅助定位病灶。与通过标志性解剖结构定位病灶的策略不同，使用神经导航设备定位病灶时应该尽可能的减少脑脊液的释放，以减少脑组织的移位。通常在剪开硬膜之后直接进人脑实质。当然也可以先沿着特定的脑沟等自然间隙寻找病灶，但通常会把术者引向错误的方向并可能因此导致本次手术失败告终。骨窗的范围不需要很大，通常直径在2~3cm就足够了。在剪开硬膜之前，应该反复的验证病灶位置。如果电凝双极与神经导航设备匹配可以作为探针使用，那么对手术是非常有帮助的。因为对于神经外科医生来说，使用双极电凝无疑比使用那又长又累赘的导航探针更加得心应手。硬膜剪开约直径1 cm 就能满足手术要求了，此时应该时刻谨记术中尽可能的释放脑脊液。通过神经导航设备建议的路线剪开皮层进入脑实质，并不断调整显微镜角度，否则术者可能不经意间偏离正确的轨迹。

6.3.4分离与切除病灶

通过脑实质的路线应尽可能的短，且操作轻柔，我们通常在很高的放大倍率下进行该操作。因为出血量少，应该将吸引器换至尽可能小的型号（6号或8号）。每一个小的出血点都应该找到并严格电凝止血，我们倾向于选择尖头的双极进行“点杀”。术中应不断的使用神经导航设备并反复修改前进的方向，如果条件允许，可以使用“自动操作仪进行。当接近病灶时，术者会感受到阻力突然増大，且脑组织常呈黄色的胶质样结构。这是一个非常好的信号﹣﹣目标就在眼前！随后是微黄色的脑组织，其后则是黑色的、质地较硬的海绵状血管瘤。通常就是在这个马上接近目标的时候，是手术进人最为困难的阶段。在锁定目标即将进入最为困难的阶段之前，术者可以在手术腔隙内填塞一些小脑棉，然后稍作休息。

通过双极与吸引器围绕病灶与脑组织间隙分离病灶，电凝所有细小的供血动脉并移除病灶周围胶质样物质。在脑干海绵状血管瘤手术中，为了避免损伤脑干结构的风险， 我们通常保留病灶周围脑干面的胶质样物质。颅内海绵状血管瘤通常没有大的供血动脉，但可能存在大的引流静脉或静脉瘤。常规的做法是完整的保留静脉瘤，电凝或切除之很有可能会导致术后该静脉瘤邻近脑组织静脉性梗塞。可以在病灶与周围脑组织之间垫以小脑棉，同时小心的使用“水分离法”避免病灶与周围结构进一步分离。小的圆钳配合吸引器对移除病灶非常有用。如果病灶周围有血肿，应该将血肿与病灶一并移除。电凝后的海绵状血管瘤病灶体积会缩小，可以整块切除，尤其是那些大的病灶，最终需要分块切除之。

将病灶移除之后，应立即仔细检查瘤腔是否有病灶残留，并用生理盐水反复冲洗瘤腔，发现任何细小的出血点应电凝止血。可以在瘤腔内填塞止血用纤维素制品，甚至是填充生物蛋白胶。脑室系统邻近部位海绵状血管瘤切除后，应特别仔细的检查有无出血点，这些患者的严格止血尤为重要。因为这些部位瘤腔内脑组织无对抗压力，术后极易发生出血。

6.3.5术后影像检查

颅内海绵状血管瘤手术后 MRI 影像很难予以诠释，因为即使病灶完整切除后仍然能在 MRI 影像上看见含铁血黄素环，即使病灶完全切除，仍有可能将其误诊为“病灶残留”。因此，与其他病变手术后评估不同，我们更倾向于相信神经外科医生的评估。而术后 MRI 主要是用于排除如出血、梗塞等并发症，而非判断是否有病灶残留。

内容一览

1.凸⾯脑膜瘤的⼿术决策

2.窦旁脑膜瘤的⼿术决策

3.镰旁及天幕区脑膜瘤的⼿术决策

4.颅底脑膜瘤的⼿术决策

5.脑膜瘤质地

6.脑膜瘤切除的手术入路

7.切断脑膜瘤血供

8.肿瘤切除

9.关闭硬膜

10. 疑难脑膜瘤手术案例展示

脑膜瘤是临床中非常常见的肿瘤，从⼿术的角度考虑，脑膜瘤可⼤概分为四种：①凸⾯脑膜瘤；②窦旁脑膜瘤；③镰旁及天幕区脑膜瘤；④颅底脑膜瘤。此外，也有⼀些少见部位的脑膜瘤，如脑室内脑膜瘤及脊髓脑膜瘤。不同种类的脑膜瘤都有⾃⾝的特点，故需要不同的⼿术⼊路及⼿术策略。90％以上的脑膜瘤是良性的，且有清楚的边界，所以通常可以完全切除。脑膜瘤主要的⾎供来⾃其附着的脑膜，但某些⼤的脑膜瘤的⾎供亦可来⾃肿瘤周围的动脉。在能够避免过⾼致死致残率的前提下尽可能地全切肿瘤。然⽽，对于颅底脑膜瘤，因肿瘤被颅神经包绕且可能侵犯静脉窦，切除时⼀定要当⼼，且可能需要考虑⼿术之外的其他治疗⽅式。

1.凸⾯脑膜瘤的⼿术决策

显微外科⾮常适⽤于凸⾯脑膜瘤的切除。⼿术的⽬标是全切肿瘤及肿瘤基底处的硬膜，而且如果条件允许的话可切除⾄正常硬膜外1～2cm。为此，锁孔⼊路并不适合凸⾯脑膜瘤的切除。开颅必须要暴露肿瘤边界外⼏厘⽶才⾏。对于邻近颞部的凸⾯脑膜瘤，我们通常采⽤弧形切口，⽬的是留取带蒂⾻膜⽚⽤于硬膜修补。沿⼿术切口局部注射⿇药可引起⽪下组织⽔肿，这有助于⾻膜的分离。并且，在⼿术开始时准备带蒂⾻膜片⽐在关颅时准备要简单得多。⾻瓣的设计应充分暴露肿瘤及其基底。与其他⼊路不同的是，在打开硬膜之前可先将硬膜悬吊于⾻窗周围，这样可以避免硬膜外的渗⾎，甚⾄可以减少肿瘤切除时的出⾎。 

后续的操作是切断来自硬膜的主要⾎供。环形切开肿瘤周围硬膜，切开范围为肿瘤附着处外缘⼏厘⽶。我们通常选择在显微镜下切开硬膜，尤其对于中线附近靠近上⽮状窦处的肿瘤。切开硬膜时应尤其小心，避免损伤邻近的动脉或静脉。同时需要指出的是，在剪开硬膜时我们要有⾜够的耐心，因为这步完成后，肿瘤表⾯的许多小的出血便会自行停止。

硬脑膜切开后即可进⾏肿瘤切除。应逐步沿着肿瘤和⽪层之间的界⾯分离肿瘤。识别并保留过路动脉，电凝并切断供⾎动脉。肿瘤的形状决定 了它是整块切开还是分块切除。圆锥形的肿瘤通常可整块切除，而小基底的球形肿瘤多需要分块切除，以避免过度牵拉肿瘤周围的脑组织。不过， 即使是球形肿瘤，也应在分块切除前尽可能多地切断肿瘤的供⾎动脉。切开肿瘤往往伴随出⾎，⽽⽌⾎需要花费很长时间，这会减慢整个⼿术过程。因此，凸⾯脑膜瘤的切除策略⾥很重要的是，仅在必要时才切开肿瘤，⽽切开肿瘤的⽬的是分块切除并沿肿瘤边界分离⽽暴露更多的操作空间。否则，我们均应严格沿肿瘤边界分离肿瘤。最近，我们⼤多成功保留了肿瘤与⼤脑⽪层之间的⽪层静脉，这⽆疑缩短了病⼈的康复时间。其中的诀窍是使⽤⾮常⾼倍的⼿术显微镜放⼤倍率，因为在⾼倍镜下很容易找 到肿瘤与脑组织间的界⾯，也很容易区分供⾎动脉和过路⾎管。肿瘤切除后，肿瘤腔内严格⽌⾎，之后⾏硬脑膜修复。如果颅⾻未受肿瘤侵犯或仅 有轻度的⾻质增⽣，我们可⽤⾼速磨钻将⾻瓣内表⾯打磨后回纳⾻瓣。如果颅⾻受到了肿瘤侵犯，则弃去⾻瓣，并以钛⽹、羟磷灰⽯或⾻⽔泥⾏颅⾻修补术。 

2.窦旁脑膜瘤的⼿术决策.  

⽮状窦旁脑膜瘤源于⽪层硬脑膜，但它们靠近中线，有时可位于中线两侧。它们与上⽮状窦和桥静脉关系特殊，并常常侵犯后两者，所以在切除的时候需要特殊的考虑。通常情况下，在所有的凸⾯脑膜瘤当中，窦旁脑膜瘤的切除最为困难，⽽且造成术后静脉窦阻塞的风险最⾼。 

对于⽮状窦旁脑膜瘤，我们需要重点考虑两个问题：①如何切除它们⽽不损伤周围的桥静脉；②如何处理上⽮状窦旁肿瘤的侵犯⽽造成的上⽮状窦狭窄甚⾄闭塞等情况，必须由术前的影像进⾏评估。静脉期CTA， MRA或DSA检查的图像可⽤于分析上⽮状窦是否通畅。如果术前上⽮状窦已经闭塞，我们可能会决定全切肿瘤并扩⼤硬脑膜切除范围，包括闭塞的上⽮状窦。在这种情况下，脑膜瘤往往是双侧⽮旁的。但是，如果上⽮状窦仍然通畅，我们宁愿残留少量的窦旁肿瘤组织⽽避免损伤上⽮状窦。对 于少量残留的肿瘤组织我们可⾏术后随访或进⼀步采⽤⽴体定向放射治疗。当然，过了较长⼀段时间后上⽮状窦可能完全闭塞，届时我们可以⾏再次切除。在上⽮状窦逐渐闭塞的过程中，有⾜够的时间建⽴静脉侧⽀循环，不⾄于像术中或术后造成急性闭塞⽽引发不良后果。对于双侧⽮旁脑膜瘤，如果术前上⽮状窦是通畅的，我们仅在肿瘤位于⽮状窦前1/3的情况 下才考虑闭窦。即使肿瘤位于⽮状窦前1/3，我们也应充分考虑到术后静脉梗阻的可能性⽽慎重选择。除此以外，肿瘤周围⽪层的引流静脉均应完整 保留。 

⽪肤切口及⾻瓣的设计应允许整个肿瘤充分暴露，最好能达到肿瘤外缘⼏个厘⽶。肿瘤可以位于上⽮状窦单侧或双侧。即使是上⽮状窦单侧的脑膜瘤，⾻瓣也应在跨中线⽽充分暴露肿瘤旁边的上⽮状窦。与凸⾯脑膜瘤的切除相似，硬脑膜切开前就应悬吊于⾻窗周围。但对于⽮状窦单侧肿 瘤，为了避免桥静脉撕裂，近⽮状窦旁的硬膜不予悬吊。随后，在显微镜下打开硬脑膜，从肿瘤外缘开始，从前、后两个⽅向向⽮状窦⽅向环形剪 开，靠近中线时⼀定要⾮常⼩⼼，避免损伤桥静脉。硬膜打开后，中线附近以外的肿瘤⾎供应已切断。不幸的是，肿瘤的主要⾎供通常来⾃中线附近。 

下⼀步操作如何进⾏取决于肿瘤与上⽮状窦之间的解剖关系。如果术前的影像提⽰肿瘤沿着⽮状窦⽣长⽽未侵及⽮状窦，我们可在⾼倍镜下， 沿中线⽮状窦外侧⼀点点剪开硬膜。需要注意的是，在这个过程中，要⼗分谨慎，每次只剪开⼀⼩段，这样⽐较容易控制局⾯。如果⽮状窦被意外剪破，应⽴即缝合。缝合⽐⽤⾎管钳夹闭更安全，因⽤⾎管钳夹闭时容易 滑脱。我们亦不建议使⽤双极电凝，因其可造成破口扩⼤。此处的硬膜切开后，肿瘤的⼤部分⾎供即被切断了。接下来可⽤⽔分离和⼩脑棉寻找肿瘤与⽪层之间的界⾯。需要强调的⼀点是，⽪层的正常引流静脉可能位于肿瘤下⽅，⽽静脉与肿瘤之间通常都有⼀个明显的蛛⽹膜界⾯将两者分开，我们应在⾼倍镜下沿着这个界⾯由肿瘤外侧向中线⽅向逐步分离。这样的话，肿瘤通常可被整块切除，之后应在硬膜边缘检查是否有肿瘤残留。硬膜的修补与凸⾯脑膜瘤⼀样，可⽤带蒂⾻膜⽚或⼈⼯硬膜。 

对于侵⼊⽮状窦或在⽮状窦双侧⽣长的肿瘤，处理⽅式稍有不同。硬膜由外侧向中线⽅向剪开，切除肿瘤之前亦应尽可能切断肿瘤的⾎供。 

可以考虑⽤⽔分离寻找肿瘤与⽪层之间的界⾯，之后可在肿瘤边缘留取缝线，⼀边轻轻提拉缝线，⼀边沿两者之间的界⾯逐步分离，这样有助 于保护界⾯处的正常引流静脉。当然，也可以先切除外侧部分肿瘤以获取更⼤操作空间，之后可沿着⽮状窦将内侧部分肿瘤分离下来。

对于⽮状窦闭塞尤其是双侧⽮状窦旁的肿瘤，在将肿瘤外侧部分完全分离后可考虑将 该段⽮状窦连同部分⼤脑镰⼀并切除。另⼀种做法是通过电凝沿着硬膜内表⾯将肿瘤和硬膜分离，最终将肿瘤完全与硬膜分离，此时硬膜尚保留⽽翻向中线。接下来可⽤⽔和脑棉沿肿瘤与脑组织之间的界⾯将两者分离， 最终将肿瘤切除。肿瘤切除后腾出了更多的空间，可使我们更清楚看到周围的⾎管结构，此时再⾏硬膜的切除就显得很⽅便了。硬膜切除后亦可以⽤带蒂⾻膜⽚或⼈⼯硬膜修补。 

通常情况下，仅根据术前影像难以确定肿瘤的基底位置，只有在实际⼿术过程中才能明确肿瘤是起源于凸⾯硬膜还是⼤脑镰。在镰旁脑膜瘤切除的过程中，有时甚⾄没有必要切除凸⾯的硬膜，所以也不⼀定要⾏硬膜修补。当然，在⼀般情况下，我们倾向于为更复杂的情况做⼿术准备，然 后根据术中实际情况加以调整。 

3.镰旁及天幕脑膜瘤的手术策略

镰旁及天幕脑膜瘤不同于典型的凸面脑膜瘤，主要是由于它们可能像上矢状窦旁脑膜瘤⼀样⽽侵⼊到邻近的静脉窦如上⽮状窦和横窦。术前静脉期MRA，DSA或CTA检查有助于确定静脉窦通畅与 否。对于静脉窦通畅的病例，我们⼀般不予强⾏切除侵⼊静脉窦内的肿瘤，⽽宁愿留到术后进⼀步⾏⽴体定向放射治疗。若强⾏切除侵⼊窦内的肿瘤往往会损伤静脉窦或导致灾难性的静脉窦⾎栓形成。当然，如果术中 静脉窦损伤，必须⽴即修补，否则可造成难以控制的⼤出⾎。需要指出的是，即使术中静脉窦修补是成功的，⼏天后静脉窦⾎栓形成仍有可能发 ⽣。尽管上⽮状窦前1/3梗塞的风险较⼩，我们也很少切除。当然，如果该段上⽮状窦在术前已经完全闭塞，予以切除也⽆妨。与⽮旁脑膜瘤的切除相同，切口及⾻瓣的设计也应充分考虑肿瘤的位置、⼤⼩，必须充分暴露肿瘤及静脉窦，偏向肿瘤主体⼀侧。暴露充分的好处很多，⾸先，术中意外损伤静脉窦时修补起来就容易得多；其次，行肿瘤切除时可以将⼤脑镰或⼩脑幕连同静脉窦轻轻推向对侧以便获取更⼤的操作空间。硬膜剪开的范围要稍⼤于肿瘤的范围，这样不仅利于在桥静脉之间分离肿瘤，也利于更好的保护沿⽪层进⼊静脉窦的那些桥静脉。通常，硬膜剪开的形状是“U”或“V”字形，基底朝向静脉窦。如果是⼤脑镰或 ⼩脑幕双侧脑膜瘤，⽽且肿瘤主要向⼩脑幕双侧⽣长，应在静脉窦双侧剪开硬膜。当然，如果肿瘤仅在⼀侧⽣长，则在该侧剪开硬膜就⾜够了。此外，如果肿瘤主体位于⼀侧⽽轻度向对侧⽣长造成静脉窦闭塞，单侧剪开硬膜也是可以的。 硬膜剪开后⾸先要做的就是释放脑脊液以获得更⼤的操作空间。对于镰旁脑膜瘤，这样做可以更好的进⼊纵裂，⽽对于天幕脑膜瘤，这样做可以更好的进⼊⼩脑上池和四叠体池。操作的⽬标是，当不再牵拉脑组织时可以完全看到位于⼤脑镰或⼩脑幕的肿瘤基底。切除肿瘤时，⾸先电凝肿瘤基底并将肿瘤与基底处硬膜完全分离，这样可阻断⼤部分的肿瘤⾎供， 为此后的操作提供清楚的视野。接下来可部分切除肿瘤以获取更⼤的操作空间，随后便可利⽤⽔分离法及脑棉沿肿瘤与脑组织间的界⾯进⾏分离。当与肿瘤相连的蛛⽹膜、肿瘤的供⾎动脉及引流静脉都被电凝并切断后，肿瘤或整块取出或分块取出，这取决于肿瘤体积及操作空间的⼤⼩，当然也取决于桥静脉之间的间隙大小。

在这个过程中，所有的过路⾎管及桥静脉均应设法保留。 

肿瘤切除后，对肿瘤基底部硬膜的处理应充分考虑患者的年龄及静脉窦是否通畅。如果静脉窦已经闭塞，我们通常选择切除肿瘤基底部硬膜及局部闭塞的静脉窦，当然，在切除静脉窦之前，我们会在静脉窦的远、近端各⾏⼏道结扎。如果静脉窦尚未闭塞，我们将沿静脉窦边缘外侧切除硬 膜。对于年龄较⼤的患者，或当残留的硬膜⾮常少时，我们可能扩⼤范围电凝烧灼局部硬膜⽽不选择切除。电凝灼烧硬膜应采⽤钝头双极及较⾼功率（我们⽤的Malis双极，功率调⾄50）。与⼤脑镰相⽐，⼩脑幕的暴露相对困难，且其中有更多的静脉穿⾏，我们切除的相对较少。 

对于双侧的脑膜瘤，切除的⽅式略有不同。通常有两种不同的选择。其⼀，在⼤脑镰或⼩脑幕两侧分别处理肿瘤，处理⽅式如上所述，之后切除⼤脑镰或⼩脑幕。其⼆，在肿瘤的前后缘直接电凝并切除⼤脑镰或⼩脑幕，这样便同时离断了双侧肿瘤的⾎供，最终可将双侧的肿瘤连带基底⼀ 并切除。第⼆种⽅法仅适⽤于静脉窦闭塞的情况。 

硬膜如⽆缺损便可直接缝合，如果因切除静脉窦造成⼤的缺损，则可⽤⾻膜⽚或⼈⼯硬膜修补。⾻瓣的处理同凸⾯脑膜瘤⼀样，如果⽆肿瘤侵犯则可还纳，如果受到肿瘤侵犯则应直接⾏颅⾻修补术。 

4.颅底脑膜瘤的手术策略

颅底脑膜瘤是所有脑膜瘤⾥最复杂的⼀种，可位于颅底的不同位置， 且通常与⼤的颅内动脉和颅神经及某些重要的脑组织关系密切。毫⽆疑问，⼩的嗅沟脑膜瘤和⼤的岩斜脑膜瘤的⼿术⽅案相差迥异。处理起来，每个部位的脑膜瘤都有其特定的解剖及功能要点，因篇幅有限，在此不能 ⼀⼀罗列，但我们尽可能地指出⼀些通⽤的要点。 

对于⼤的甚⾄侵犯了⾎管及颅神经的颅底脑膜瘤，有些神经外科医⽣倾向于通过扩⼤暴露⽽追求⾼的肿瘤切除率，⽽另⼀些神经外科医⽣则根本不愿意做这类⼿术。最近，我们的理念发⽣了变化，我们更倾向于通过⼩的、直接的暴露⽽达到部分切除肿瘤的⽬的，尽量避免激进的切除造成术后颅神经功能受损。我们宁愿残留⼀些肿瘤组织，术后随访或进⼀步⾏⽴体定向放射治疗，也不愿意通过扩⼤暴露⽽获得稍⾼⼀点的肿瘤切除率，因为我们很清楚，获得稍⾼肿瘤切除率的代价往往是患者术后的神经 功能障碍及并发症。最优秀、最有经验的神经外科医⽣，即使是通过扩⼤暴露也不⼀定能够全切肿瘤，⽽这种激进的做法给患者带来的往往是严重 的神经功能障碍。与其这样，我们宁愿选择⼀种创伤⼩的⼊路⽽部分切除肿瘤。如果有办法全切肿瘤⽽不⾄于造成严重并发症，我们当然会选择。但是，对于⼤的、侵⼊静脉窦的颅底脑膜瘤，我们的处理就⽐较保守了。 

⼿术⼊路的选择依脑膜瘤具体位置⽽定，需要最好地暴露肿瘤基底处的硬膜及周围重要的⾎管及神经结构。多数情况下，肿瘤所在位置距离实 际开颅的位置还有相当⼀段距离，此时我们可以应⽤锁孔技术。 

我们仅在⾏岩斜脑膜瘤切除时采⽤创伤较⼤的⼄状窦前⼊路，⽽对于其他部位的肿瘤，我们⼀般都会选择合适的⼩创伤⼊路。 对于⼆次⼿术的病⼈，为了避免以往⼿术所致蛛⽹膜粘连⽽引起操作困难，我们通常选择与以往不同的⼿术⼊路。 打开硬膜后，⾸先要做的就是从合适的脑池释放脑脊液，脑组织塌陷 后便可逐步分离到达肿瘤，此时操作的空间越来越⼤，瘤周的动静脉及颅神经亦可清楚辨别了。直视下也可以看清楚重要的⾎管、神经等结构是被 肿瘤推移还是被肿瘤包裹，这就决定了的肿瘤切除⽅式。肿瘤表⾯的过路⾎管和神经均应仔细分离并严格保护。 

在可视的范围内对基底部的脑膜瘤边电凝边切开，这样可以切断来⾃ 基底部的⾎供。如果肿瘤很⼤则难以辨别被肿瘤覆盖的周围结构，这时候可以考虑分块切除肿瘤。分块切除肿瘤前⽤钝头双极电凝肿瘤组织（Malis 电凝调⾄50～70），之后予以吸除。双极电凝和吸引器的交替使⽤可避免出⾎过多，此时超声吸引⼑很少使⽤。 

⼀旦有⾜够的操作空间，可继续沿肿瘤表⾯分离，⽽⽔分离法则⽤来进⼀步扩⼤肿瘤与脑组织间的间隙。与其他类型的脑膜瘤相⽐，颅底脑膜瘤往往有来⾃于除肿瘤基底处硬膜之外的其他⾎供。术前的影像学检查常 可发现这些⾎供来⾃主要的颅内动脉或其分⽀。在⾼倍镜下仔细辨认肿瘤的供⾎动脉和引流静脉，并以双极电凝后切断。如果这些⼩⾎管意外被撕裂，则很快回缩⾄附近脑组织⽽很难辨认和⽌⾎。 

肿瘤的⾎供切断后可根据实际解剖情况进⾏整块或分块切除。 对于颅底脑膜瘤，肿瘤基底处的硬膜我们不做常规切除，⽽是在肿瘤 切除后对其进⾏电凝灼烧（Malis双极调⾄50～70）。如果局部解剖条件合适，对于肿瘤切除后⽣存期很长的病⼈，我们通常⽤尖头⼑或单极将肿瘤 基底处的硬膜切掉，⽽局部增⽣的⾻质则以⾦刚钻磨除。此外，如果⾻头有渗⾎，可⽤⾦刚钻打磨⽌⾎。为了防⽌脑脊液漏，我们通常选⽤脂肪及⾻膜⽚、⼈⼯硬膜和纤维蛋⽩胶修补颅⾻及硬膜缺损。对于颅底的颅⾻缺损，我们⼏乎不⽤⾻质移植物进⾏修补。最后⾏标准关颅。 

5.脑膜瘤的质地5..肿瘤的质地

实际上，有些脑膜瘤的质地⾮常软，以⾄于可以⽤吸引器轻易吸除， ⽽有些脑膜瘤的质地⾮常硬以⾄于只能分成⼩块切除，⽽⼤部分脑膜瘤的质地介于两者之间。直⾄⽬前，脑膜瘤的质地不能从术前MRI影像上准确 评估，⽽只有当肿瘤暴露时才能明确。质地硬的脑膜瘤较质地软的脑膜瘤 切除起来要困难得多，甚⾄连分块切除和电凝也显得相当棘⼿。对肿瘤进⾏细微的操作也可能导致肿瘤周围结构的破坏。如果肿瘤质地很硬，术后颅神经功能障碍的发⽣率要⾼。对于凸⾯脑膜瘤，肿瘤的质地并不重要， 但对于颅底脑膜瘤，肿瘤的质地直接关系到肿瘤的切除率，也决定了是否要尝试更激进的切除。如果肿瘤质地很硬并侵犯了周围重要组织结构，且 可能侵⼊了静脉窦，在切除的时候最好保守⼀些，因为激进的切除可能导致术后明显的神经功能障碍。⽽如果肿瘤质地很软，可以从⼀些重要结构间的间隙中吸除，对于这样的肿瘤可考虑追求较⾼的切除率。需要进⼀步指出的是，肿瘤的质地似乎说明不了肿瘤的分级。

6.手术入路

对于凸⾯脑膜瘤，患者的体位和⼿术⼊路的选择原则是能够最好的暴露肿瘤。我们常⽤的体位有仰卧位、侧卧位、半坐位以及俯卧位。⽽神经导航的应⽤有助于确定切口和开颅的具体位置。当然，⽆论采取哪种体位，⼀定要保证头部⾼于⼼脏平⾯，⽬的是降低出⾎量。 对于⽮旁及镰旁脑膜瘤，最常⽤的是仰卧位、半坐位及俯卧位结合纵裂⼊路。最终体位的选择取决于肿瘤的前后⽅向，⽽最终⽬的是为术者提供最放松的姿势，⽽与此同时也应保证肿瘤的前后缘都能暴露。 对于天幕脑膜瘤，我们通常采⽤侧卧位或坐位，前者适⽤于肿瘤主体 在幕上者，⽽后者结合⼩脑上-幕下⼊路则适⽤于肿瘤主体在幕下者。俯卧位相对⿇烦，它要求患者下巴尽量屈曲向下⽽头部低于⼼脏平⾯，这样才能获取幕下的良好视野。这个体位的不⾜之处是增加静脉性的出⾎⽽使⼿术难度增加。 对于所有的前颅窝、鞍旁、蝶⾻嵴脑膜瘤均采⽤外侧眶上⼊路；侵⼊中颅底的蝶⾻内侧型脑膜瘤需要采⽤外侧眶上⼊路，必要时要结合翼点⼊ 路或扩⼤颞部⾻瓣；颞下⼊路适⽤于海绵窦外侧壁脑膜瘤及中颅底前部及中部的脑膜瘤；采⽤⼄状窦前⼊路切除岩斜脑膜瘤时通常需要去掉部分岩 ⾻；⽽CPA脑膜瘤则采⽤⼄状窦后⼊路切除；对于枕⼤孔区脑膜瘤则通常采⽤外侧⼊路就⾜够了，所以较少采⽤坐位结合低正中⼊路。 

7.切断血供

切断肿瘤的⾎供对于所有的脑膜瘤切除⼿术都是⾄关重要的。如前所述，⼤多数肿瘤的⾎供来⾃肿瘤基底处的硬脑膜。因此，这⾥是我们⾸先应该处理的地⽅。对于颅底、镰旁及天幕脑膜瘤来讲，最好的⽅法是双极 电凝肿瘤基底处的硬膜，逐步分离，最终将整个肿瘤从基底处硬膜完全剥离下来。这种切除⽅式同样适⽤于凸⾯和⽮旁脑膜瘤，但这样做需要花费 更多的时间，并且与将肿瘤周围硬膜切开相⽐没有任何优势。在显微镜下操作可以避免对⽪层⾎管和过路⾎管不必要的损伤。⼀般情况下，绝⼤多数的⾎管都在肿瘤下⽅的⽪层表⾯，但在靠近中线处也可能有⾎管覆盖在肿瘤表⾯。 肿瘤基底部硬膜处理结束后，其余肿瘤的⾎液供应将来⾃肿瘤周围⼤ ⼤⼩⼩的穿⽀动脉。在凸⾯脑膜瘤，这种类型的供⾎⽐其他类型的脑膜瘤 少见。这种类型的穿⽀供⾎在⼤的脑膜瘤更为常见。这⾥的窍门是⾼倍镜下，沿肿瘤表⾯分离确认所有的供⾎动脉及引流静脉，电凝并切断后再⾏进⼀步分离。需要指出的是，对于这些⾎管，单纯的电凝往往是不够的，因为在牵拉肿瘤的过程中可能造成这些⾎管的意外撕裂，这些⼩⾎管撕裂 后可能回缩到脑组织中⽽继续出⾎。在⼀个⼤的操作空间⾥，它可能会回缩到某个死⾓⽽使⽌⾎变得⾮常困难。只有为了必要的减压我们才切开肿 瘤。双极电凝和吸引器的交替使⽤可以减少出⾎量，所以我们⼀般不⽤超声吸引⼑。如果肿瘤较⼤且⾎供丰富，术前栓塞肿瘤可能是有益的。与动静脉畸形⼿术相似，我们应该尝试栓塞那些⼩的穿⽀动脉⽽不是⼤的供⾎ 动脉，因为⼤的供⾎动脉在⼿术过程中⽐较容易处理。 

8.肿瘤切除

分离脑膜瘤时最重要的是要正确找到肿瘤和脑组织之间的间隙。有时候，很容易在肿瘤与脑组织之间找到⼀层清晰的蛛⽹膜界⾯，分离起来就⽐较简单了。但有时候肿瘤与脑组织紧紧粘连，分离起来就相对困难了。在分离肿瘤的时候，我们⾮常多地使⽤⽔分离法，能够将肿瘤与其周围组 织分开，并能很好地保护⼩的动脉和静脉，如果是供⾎⾎管则予以电凝切断，如果是过路⾎管则予以保留。 

我们从肿瘤与⽪层间蛛⽹膜界⾯⽐较清晰的地⽅开始分离。⽤⽔分离法找到蛛⽹膜界⾯后，⽤钝针头沿着这个界⾯注射⽣理盐⽔，这样就能将肿瘤与⽪层分离开来，不断扩⼤蛛⽹膜界⾯。然后在⾼倍镜下将暴露出来的供⾎动脉及粘连的蛛⽹膜电凝后切断，空间⾜够的时候塞⼊⼩脑棉，如此重复，沿着肿瘤的整个表⾯逐步分离。需要注意的是，分离的过程中应 推压肿瘤⽽尽可能少地牵拉脑组织。当然，我们在推压肿瘤的同时，肿瘤 也会对对侧的脑组织造成压迫，如果脑组织有⽔肿，这种压迫就更为明显。在这种情况下，通过释放脑脊液和部分切除肿瘤减压可以减少对脑组 织的压迫。

切除脑膜瘤的时候，务必在正常脑组织之外操作。 

即使要分块切除肿瘤，我们⾸先⼀定要沿界⾯分离肿瘤并切断⾎供， 之后才能⽤显微剪剪掉⼀块。除⾮肿瘤质地特别硬，否则我们不⽤带圈双极电凝（Loop），因为根据我们的经验，带圈双极电凝（Loop）会造成明 显的热传导⽽容易损伤周围的神经元和⾎管结构。此外，分块切除肿瘤可能造成切⾯的出⾎，⽽⽌⾎往往需要花费很多的时间。 

在肿瘤与神经或重要⾎管粘连的地⽅，⾼倍镜下的锐性剥离可以更好 的保护神经或重要的⾎管结构。为了保护⼀个过路动脉可能会使⼀个简单的凸⾯⼩脑膜瘤切除变得费时费⼒，但我们认为这样做是值得的，加以时间和经验，它也将变得越来越容易。 肿瘤切除后，应仔细检查瘤腔内是否有肿瘤残余并严格⽌⾎。最后， 瘤腔壁上以速即纱覆盖，有时要⽤到纤维蛋⽩胶。 

9.修补硬膜

对于颅底和⼤脑镰脑膜瘤，我们⼀定要权衡切除肿瘤基底部硬膜的利弊。如果颅底硬膜缺损较⼤就存在脑脊液漏的可能，此时我们会尝试⽤⾻ 膜或⼈⼯硬膜修补。颅底⾻质及硬膜缺损越⼤，术后脑脊液漏的风险也就越⼤。 

对于凸⾯脑膜瘤，我们开颅的时候准备⼀个带蒂⾻膜瓣，关颅的时候可直接连续缝合在硬膜缺损处作硬膜修补。当然，有时候我们也会使⽤⼈ ⼯硬膜进⾏修补，这样省去了准备带蒂⾻膜瓣的时间。需要指出的是，⼈⼯硬膜的⽔密性较差，尽管采⽤了不同的缝合⽅式，我们还是遇到了⼀些术后⽪下积液的病例。这些病例多数可以通过加压包扎治愈，但有⼀些可能需要腰穿引流数⽇才能解决.