「“术”说卒中」第60期丨腔内隔绝，即刻重建——WILLIS颅内覆膜支架治疗海绵窦段动脉瘤破裂致SAH一例

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前言

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）常指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一系列临床综合征，还可因硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔等继发SAH。破裂颅内动脉瘤（RIA）是引起SAH的常见病因，约占50-80%，好发于Willis环的大动脉分支处，以Willis环的前半部较多见。颈内动脉海绵窦段的动脉瘤占所有颅内动脉动脉瘤的3%至11%，由于邻近结构的局部占位效应或动脉瘤破裂可引起一系列临床症状。该部位的小动脉瘤破裂时通常产生颈动脉海绵窦瘘（CCF），而不是产生蛛网膜下腔出血。由于硬脑膜的存在，许多海绵窦段动脉瘤在达到一定的临界大小之前不引发任何临床症状。患者确诊蛛网膜下腔出血后，应尽早行DSA或CTA检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，应尽快行开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。

近年来，随着神经介入材料和技术的发展，已逐渐成为RIA治疗的主要手段，通过可解脱栓塞弹簧圈等材料来闭塞动脉瘤或使用密网支架、覆膜支架等重建载瘤动脉，改善动脉瘤局部血流动力学，远期实现动脉瘤的闭塞。

本期“术”说卒中由哈尔滨医科大学附属第一医院徐善才教授供稿，分享病例为颈内动脉海绵窦段大型不规则动脉瘤，动脉瘤破裂后致SAH，术者采用WILLIS颅内覆膜支架行腔内隔绝技术，实现载瘤动脉即刻重建，为患者带来良好的远期预后。

患者基本信息

女性患者，52岁。

主诉：因“头痛4日，右侧眼睑下垂1日”入院。

现病史：

入院前4日无诱因出现后枕部头痛，呈针刺样持续性疼痛。

入院前1日，出现右眼睑下垂伴眼球胀痛。

既往史：甲状腺结节切除术后10年。

入院查体：神清语明，右眼球固定，双侧瞳孔左:右=2.5mm:5mm，右眼光反射消失，颈强阳性。

术前影像资料

头颅CT检查：

MRI：右侧海绵窦区见结节状混杂信号，考虑动脉瘤。

入院三天后患者刺痛不睁眼，不发声，右上肢刺痛定位，左侧瞳孔光反射消失。急行头部CT，CT示：蛛网膜下腔出血。

DSA检查示右侧颈内动脉海绵窦段大型不规则动脉瘤。

动脉瘤最大径约13.09mm，瘤颈宽约4.08mm，近端血管管径约3.65mm。

遂行DSA检查，造影示动脉瘤破裂出血。

治疗策略

急诊行钻孔引流术

瘤腔内疏松填塞弹簧圈

植入WILLIS颅内覆膜支架

术中涉及器械

6F 90cm 长鞘

弹簧圈微导管

6F 115cm 中间导管

0.014inch 200cm 微导丝

4.0mm*16mm WILLIS颅内覆膜支架

8mm*30mm、6mm*20mm 弹簧圈

手术过程

常规构建通路后，经弹簧圈微导管填塞3枚8mm*30cm弹簧圈，1枚6mm*20cm弹簧圈。

沿导丝经中间导管将覆膜支架输送到位。

连接注射泵后缓慢加压，可见球囊由两端向中间逐渐充盈，支架充分打开。

支架植入后即刻造影，载瘤动脉通畅，动脉瘤不显影，支架无内漏。

术后情况

术后正侧位造影。

总结与讨论

颈内动脉海绵窦段动脉瘤一般生长在硬膜环外，被海绵窦和蝶骨的硬脑膜所包围，因此，其破裂风险相对较低，且海绵窦段动脉瘤的破裂通常导致颈动脉海绵窦瘘（CCF），很少会引起蛛网膜下腔出血（SAH）。以往对未破裂海绵窦段动脉瘤的长期随访显示其导致蛛网膜下腔出血的概率仅为（0.2%-0.4%）/年，那么海绵窦段动脉瘤是如何导致蛛网膜下腔出血呢？

根据案例报道，SAH最有可能发生在动脉瘤扩张累及海绵窦硬膜。

[1] Horowitz M, Fichtel F, Samson D, et al. Intracavernous carotid artery aneurysms: The possible importance of angiographic dural waisting. A case report[J]. Surgical Neurology, 1996, 46(6):549-52.

硬脑膜纤维环（内环、外环）发育不全或松动时，海绵窦内动脉瘤破裂时血液通过纤维环喷入蛛网膜下腔。

动眼神经和三叉神经第一支间的窦侧壁薄弱，仅由浅层形成。

[2] Nishioka T, Kondo A, Aoyama I, et al. Subarachnoid hemorrhage possibly caused by a saccular carotid artery aneurysm within the cavernous sinus. Case report.[J]. Journal of Neurosurgery, 1990, 73(2):301-4.

病例报道：40岁的女性患者，因“3个月的头痛和复视”入院。MRI检查示左侧海绵窦附近有血管病变，检查发现展神经麻痹，DSA显示一个巨大、宽颈、侧向突出的左侧海绵状颈动脉瘤。动脉瘤的底部凹陷，在穹窿上形成腰部（waist），造影示患者血管条件受限，故选择开颅手术进行治疗。

术中示海绵窦段动脉瘤具有穹窿变窄然后变宽的特征，在动脉瘤穹窿中形成腰部（waist），可能是动脉瘤穹窿经过镰状韧带进入蛛网膜下腔时形成的，这种waist可在血管造影下提示动脉瘤扩张突入蛛网膜下腔。

[3] White J A, Horowitz M B, Samson D. Dural waisting as a sign of subarachnoid extension of cavernous carotid aneurysms: a follow-up case report[J]. Surgical Neurology, 1999, 52(6):607-610.

一位76岁的女性患者在因丘脑出血住院时，首次发现右侧海绵内颈动脉动脉瘤肿大。保守治疗1年，右侧全眼麻痹伴动脉瘤肿大，2个月后因右侧颞叶脑出血昏迷。磁共振成像显示动脉瘤进一步增大。开颅术发现海绵窦外侧硬脑膜壁明显扩张并被动脉瘤压迫撕裂，证实动脉瘤通过硬脑膜缺损破裂进入硬脑膜内间隙。

清除颞叶血肿显示海绵窦外侧硬脑膜壁突出至中窝，突出处周围有卵圆形硬脑膜缺损，大小为15x20mm。

[4] Iwaisako K, Toyota S, Ishihara M, et al. Intracerebral Hemorrhage Caused by Ruptured Intracavernous Carotid Artery Aneurysm-Case Report[J]. Neurologia medico-chirurgica, 2009, 49(4):155-158.

一病例报道，较大的泌乳素瘤侵蚀了颅底骨质及海绵窦硬膜，泌乳素瘤的缩小导致残留的硬脑膜缺损，从而使海绵窦和蛛网膜下腔之间能够连通。

[5]Siri, Sahib, Khalsa, et al. Spontaneous subarachnoid hemorrhage due to ruptured cavernous internal carotid artery aneurysm after medical prolactinoma treatment.[J]. Journal of Neurointerventional Surgery, 2017.

[6] Cho M J, Yi K S, Choi C H, et al. Sphenoid sinus pseudoaneurysm with carotid cavernous fistula presenting with delayed subarachnoid hemorrhage: A case report[J]. Medicine, 2021, 100(24):e26383.

破裂致下腔出血可能因素

大动脉瘤累及突破海绵窦硬膜

颅底内外环发育不全或松动

海绵窦外侧壁先天薄弱区域

大泌乳素瘤破坏海绵窦硬膜及骨质

外伤所致假性动脉瘤合并骨折

海绵窦段动脉瘤积极处理的因素

动脉瘤在随访期间进行性增大

动脉瘤体大于20mm

合并颅神经功能障碍

合并巨大泌乳素瘤，应优先处理颅内动脉瘤

小结

本病例为颈内动脉海绵窦段大型动脉瘤，动脉瘤体呈不规则形状，可能由于硬脑膜纤维环（内环、外环）发育不全或松动等因素影响，海绵窦段动脉瘤突入硬膜环至蛛网膜下腔，动脉瘤破裂后造成蛛网膜下腔出血。对于大型动脉瘤破裂出血，单纯弹簧圈栓塞治疗操作时间较长，难度较大，且破裂再出血的风险较高，采用WILLIS颅内覆膜支架行腔内隔绝技术，覆膜有效封堵瘤颈口，即刻实现载瘤动脉的重建，相比于传统囊内栓塞，腔内隔绝术可简化术中操作，降低术中风险，患者可获得良好的预后。