《JAMA Oncology》杂志 2023年6月 8日在线发表美国克利夫兰Case Western Reserve University School of Medicine的Shearwood McClelland 3rd和The University of Texas MD Anderson Cancer Center的Debra Nana Yeboa撰写的述评《可切除的脑转移瘤的术前立体定向放射外科新范式。The Emerging Paradigm of Preoperative Stereotactic Radiosurgery for Resectable Brain Metastases》（doi: 10.1001/jamaoncol.2023.1342. ）。

在转移性脑疾病的治疗中，立体定向放射外科(SRS)作为全脑放疗(WBRT)的有效替代方案，其疗效已得到证实，这在很大程度上是由于Chang等提供的1级证据支持脑转移瘤的初始主要治疗采用SRS联合密切监测，而不是采用WBRT。对于适合手术切除的脑转移性疾病(总共1- 4个脑转移瘤，至少有1个病灶产生显著的占位效应和/或最大直径≥2 cm)，Mahajan等提供了1级证据证明SRS(在该试验中以单次伽玛刀SRS进行)联合切除1 - 3个脑转移瘤的患者的1年切除瘤腔局部复发率从57%降低至28%相关。Brown等提供了1级证据，提示对于切除1个脑转移瘤且切除瘤腔小于5 cm的患者，SRS对认知功能的毒性显著低于WBRT，而这一毒性作用的降低并未影响总生存期。

由于手术切除可能有柔脑膜播散疾病的风险，因此采用SRS对病变进行术前杀灭的做法越来越流行，目标是改善(如Mahajan等所建立的)SRS治疗后12个月时28%的柔脑膜疾病(LMD)风险，因为这样可以在手术切除肿瘤可能发生播散之前进行放疗。放射性坏死和局部控制风险的比较数据也是研究未来术前SRS治疗作用的特别感兴趣的领域。

Prabhu等在本期《美国医学会肿瘤学杂志》(JAMA Oncology)上发表的文章回顾性地结合了来自8个中心的数据，创建了一项416个病灶(来自404例患者)的队列研究，以评估术前脑转移瘤SRS治疗后疾病进展和并发症发生率的危险因素。通过伽玛刀或直线加速器进行立体定向放射外科治疗，单次给量范围为14 -17 Gy(中位数15 Gy)或3次给量范围为24 - 26 Gy(中位数24 Gy)，大体肿瘤体积中位数为10 cc(约相当于最大直径2.7 cm)，术前SRS与手术切除之间的中位间隔时间为2 d（天）。术后1年瘤腔内局部复发率为11.9% ，术后2年瘤腔内局部复发率为13.7%。

作者发现，单次分割SRS治疗的局部控制效果比多次分割SRS治疗差，但未明确说明接受单次和多次SRS治疗的患者之间的肿瘤大小标准。对于单次分割的术前SRS，作者使用的15 Gy剂量可能不足以对小于3 cm的病灶进行最佳杀灭。例如，RTOG 90-05建议2.1 - 3.0 cm的肿瘤应受照18 Gy, 2 cm或更小的肿瘤应接受24 Gy。遵循这些RTOG 90-05标准的术前SRS研究，如正在印第安纳大学(Indiana University, Indiana apolis)进行的2期试验，可能为单次SRS治疗提供比Prabhu等所证明的更好的腔内局部控制率。同样，正在进行的MD安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas) 3期随机临床试验比较了术前SRS与术后SRS，该试验根据肿瘤体积提供的剂量与Brown等研究的术后剂量相似，但未降低术前的肿瘤剂量。

令人鼓舞的是，作者发现柔脑膜扩散(脑膜疾病)的累积发生率较低，1年时为4.8%，2年时为5.8%。在回顾性研究中记录LMD的性质在准确捕获LMD和统一捕获LMD类型方面有其局限性，特别是现在有证据表明经典LMD和结节性LMD的分类存在差异。然而，在术后LMD报告范围广泛的背景下，这些数据值得关注。对总发生率（overall incidence）的分析(如Mahajan等的)可能仍然不同于对具体存活至1年的患者进行的竞争性风险分析。正在进行的前瞻性研究可能提供关于不同形式LMD风险的更好数据，特别是考虑到弥漫性经典型LMD患者的结局与局灶性结节性脑膜疾病患者的结局不同。除了MD安德森癌症中心(NCT03741673)和NRG肿瘤学(NCT05438212)研究之外，还有几项评估术前和术后对SRS的研究正在进行中，这些研究可能为这一领域提供信息。

对于术前SRS病变，重要的是要确定病变的位置。例如，在潜在急性毒性作用和潜在LMD风险方面，2 cm额叶病变与2 cm小脑肿块有很大不同。令人印象深刻的是，参与研究的数据中心从术前SRS到手术之间的间隔时间很短(中位数为2天)。对于解剖位置较危险的病变(如后颅窝)，SRS和切除之间的延迟时间延长与SRS治疗后发生脑水肿的可能性增加相关，而在狭窄的区域(如后颅窝)，脑水肿理论上可能促发并发症或增加脑疝风险。这些情况强调了肿瘤放射治疗和神经外科之间对这些患者治疗的最佳沟通的重要性，以及简单的物理和剂量学团队的重要性，以方便地形成和确定治疗计划的患者接受直线加速器SRS治疗。Prabhu等提供的数据为NRG Oncology (NCT05438212)和MD安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center, NCT03741673)正在进行的比较术前SRS和术后SRS的3期随机临床试验的重要性提供了补充，并且为支持术前SRS作为肿瘤学治疗措施中战胜转移性脑癌的新兴工具提供了可喜的证据。