病例简介
01
简要病史：患者老年男性，79岁，以“意识模糊、右侧肢体失动4小时”入院。
查体：不能配合，双眼向左侧凝视，刺激左侧肢体活动可，右上肢肌力0级，下肢肌力1级。心电图示：心房颤动，心率90-100次/分。
既往史：既往有高血压病史、阵发性房颤（未进行抗凝治疗）。
NIHSS评分22分。
考虑：急性大血管闭塞：心源性可能。
影像学资料
02
入院后急查CT未见出血和低密度改变，左侧大脑中动脉高密度征。
核磁DWI示左侧大脑半球梗塞。左侧大脑中动脉上干、下干和内囊区域受累，大脑前未受累。
MRA示：左侧颈内动脉未显影，考虑闭塞。(M1段血栓或颈内动脉闭塞可能）。
术前讨论
03
诊断：
1、大脑动脉血栓性脑梗塞；
2、高血压2级；
3、心律失常：心房颤动。
定位：大脑中动脉区域（M１段血栓可能）。定性：缺血性(心源性栓塞可能性大)。
治疗方案：
1、静脉溶栓：在时间窗内，给予阿替普酶静脉溶栓后和家属沟通行血管内取栓治疗。
2、血管内介入机械取栓。
近端阻断血流+支架抽拉结合。
治疗过程
04
造影示：右侧大脑前通过皮层向左侧大脑前区域少量代偿。左侧颈内动脉起始部以远未向远端供血，左侧颈内动脉呈火苗样窜动；考虑远端闭塞或血栓可能。
1.抽吸清理通路：清理干净颈内动脉段滞留血液和血栓。
2.支架取栓联合近端阻断抽吸。
首先抽吸滞留血液，清理通路：BGC 8F球囊guiding到达颈内开口起到支撑作用，用070银蛇中间导管边上行边抽吸，清理颈内动脉滞留血液和血栓。
抽出部分血栓，造影显示到血流达到C6段，大脑前有部分血流,大脑中动脉未显影。
支架取栓与近端阻断抽吸：
1、微导管到位:微导丝通过M1段困难，再次偿试通过M1段到达M2。携带微导管到达M2段，微导管造影显示远端有正向血流，证实在真腔内。
2、支架释放：通过027微导管释放6×30mm支架，静置5分钟后微造影，大脑中未显影，考虑血栓较大。
3、裸支架导丝技术：缓慢撤出微导管于体外，裸支架导丝，保留中间导管最大管腔，跟进中间导管至M1段起始部。
4、BGC球囊导引导管充压：用0.4一0.6mL肝素+造影剂从导引导管侧阀推注，可见球囊充盈。
5、收拢支架尾部一体回撤：中间导管跟进至M1段收拢支架尾部抽吸有阻力，自制50ml卡口注射器负压抽吸球囊导引导管的同时负压抽吸中间导管一体回撤（缓慢）支架和中间导管，一次取出长约3cm黯红色血栓。
造影显示：左侧大脑中动脉畅通，远端血流达3级。但分叉以远分支仍有少量血栓。
由于使用6x30m支架，再次放置M2段过大，未再进行远端分支取栓，经导引导管给予替罗非班6ml推注。
结束手术。
术后情况
05
病例小结
06
1. 颈内动脉造影剂“火苗样窜动”，提示远端血栓或闭塞，挖地道一样清理干净颈内动脉滞留血栓，防止开通后逃逸到远端。
2. 微导丝缓慢前行小心通过血栓,必要时头端回头弯塑形，防止刺破血管.
3. 抓取血栓后要缓慢负压回撤，防止血栓逃逸，防止撕伤血管。
4. 6×30m支架能够有效网粘大脑中动脉血栓，完整取出大血栓。
5. 本例血栓负荷大，逃逸风险较大，适合应用BADDASS术式近端阻断能够满足支撑、近端血流阻断、减少开通后栓子逃逸到远端的要求。
路虽远，行则将至，事虽难，作则必成…
作者简介
赵宝元
武威市中医医院
主任医师，武威市中医医院脑病科主任
从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心进修脑血管介入
开展经桡动脉入路脑血管造影，血管内取栓、脑血管狭窄支架治疗、动静脉桥接治疗急性缺血性脑血管病、微创治疗引流治疗脑出血
任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员
在脑医汇-神介资讯发表学习文章60余篇
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