《Practical Radiattion Oncology》杂志. 2023年5月30日在线发表美国Columbia University Irving Medical Center的Grace Simmons  , Matthew Gallitto , Albert Lee等撰写的综述《立体定向放射外科治疗功能性疾病:专题讨论。The Use of Stereotactic Radiosurgery to Treat Functional Disorders: A Topic Discussion》(doi: 10.1016/j.prro.2023.05.003. )。

引言

立体定向放射外科(SRS)是恶性和良性脑肿瘤的成熟治疗方法，对于不愿接受切口手术或需要持续抗凝治疗的患者，SRS是手术的替代方案。SRS是一种精确的图像引导外照射放射疗法，它允许将高剂量的辐射输送到相对较小的区域，最大限度地减少对周围组织的潜在毒性。SRS可以使用伽玛刀(GK)、射波刀(CKR)或直线加速器(LINAC)技术进行。SRS也被用于治疗功能性疾病，如癫痫、震颤、三叉神经痛(TN)、强迫症(OCD)和顽固性疼痛等。本讨论旨在概述SRS在功能性疾病中的应用，为临床医师寻求进一步信息提供参考。

三叉神经痛

三叉神经痛是最常见的神经痛，表现为单侧面部散发的尖锐疼痛。卡马西平和奥卡西平通常是预防三叉神经痛的一线治疗，如果药物治疗无效或耐受性差，随后是手术、微血管减压术(MVD)、经皮手术、射频热凝术(RFT)和SRS。TN的最佳SRS干预措施应在疼痛发生后3年内进行，GK的最佳干预措施包括以4 mm等中心进行70 -90 Gy单靶点照射。LINAC和CKR (5 mm或7.5 mm准直器)也被用于治疗TN，但可能导致干眼和感觉减退的较高风险。三叉神经前靶点可能导致更大的长期疼痛缓解，而后靶点具有相似的初始疗效，但潜在的并发症风险增加。不良反应包括感觉迟钝、感觉异常、干眼、传入神经阻滞性疼痛和角膜炎等（ dysesthesia, paresthesia, dry eye, deafferentation pain, and keratitis, among others）。国际立体定向放射外科学会(ISRS)系统评价中纳入的GK-SRS研究的平均反应时间为15 - 78 d，初始无需药物治疗的平均疼痛缓解率为53.1%(直线加速器组的为49.3%，CKR组的为56.3%)，平均复发率为24.6%(直线加速器组的为32.3%，CKR组的为25.8%)。在一篇评价第二轮GK SRS治疗复发性症状的系统综述中，初始疼痛缓解率与第一疗程放疗的相当，但毒性较高。既往手术或消融手术是SRS疼痛缓解的负面预测因素，但如果患者在首次治疗后疼痛持续较长时间，则可考虑二次SRS治疗复发。

癫痫

癫痫是具有许多潜在病因的癫痫发作障碍的广义术语。SRS治疗已被用于难治性海绵状血管畸形相关癫痫、内侧颞叶癫痫(MTLE)、颞外部分性癫痫和下丘脑错构瘤相关癫痫(HH)患者。大量证据支持在难治性HH和MTLE病例中使用SRS 。对于HH的治疗，有证据表明在癫痫发作局限于下丘脑和/或第三脑室内，且未超出脑室底的小HH(I-IV 型)患者中，SRS与开放手术具有相同的疗效，且不良事件减少。一项纳入48例患者的前瞻性研究，末次随访(36- 153个月)时，接受GK SRS治疗的HH患者中位边缘剂量为14 - 25 Gy, 39.6%的患者完全无发作，29.2%的患者Engel分级为II级。行为改善和EEG正常化通常发生在SRS治疗后数周内，并持续数月。需要至少3年的随访才能正确评估癫痫发作的减少情况。与常规手术相比，不良事件减少，但可能包括体温变异（ poikilothermia）(6.2%)和一过性癫痫发作频率恶化(16.6%)。SRS对海绵状血管畸形、胼胝体前部切开术和颞外部分性癫痫相关癫痫的疗效和安全性，以及其他SRS技术的使用需要进一步的数据来评估其临床应用。

ISRS系统综述提示，与开放手术相比，SRS治疗MTLE可获得相当的无发作率，并且可能更好地保留神经认知功能，尤其是当癫痫影响患者的语言优势半球时。然而，一项比较GK-SRS(50%等剂量体积24 Gy)和前颞叶切除术(ATL)的随机对照试验发现，尽管两种方法都具有一定的安全性，但在3年期间，ATL的癫痫缓解率(78%)高于SRS(52%)，治疗潜伏期更短，不良事件更少。MTLE的SRS不良反应可能包括放射性坏死、短暂性脑水肿和短暂性癫痫发作等晚期并发症。作者假设，超出内侧颞叶结构的癫痫患者可能结局较差。未来的研究应检验SRS疗效是否与较长随访期的ATL发作缓解率相一致。

综上所述，对于有开放手术禁忌证、既往癫痫手术失败或不适合手术的患者，对于难治性MTLE和小HH，靶向致痫区SRS可能是传统手术的合理替代方案。此外，需要注意的是，随着MR引导激光间质热疗法(MRgLITT)和高强度聚焦超声(HIFUS)等侵袭性较小的手术方法的出现，外科干预和SRS之间的风险-获益比较不断发展。

震颤

震颤是最常见的运动障碍，可以分为原发性震颤(ET)或由帕金森病(PD)等潜在疾病引起。如果药物治疗失效或有禁忌证，则可采用深部脑刺激(DBS)或RFT等神经外科方法。最近，SRS丘脑腹侧中间核(VIN)切开术已成为难治性震颤患者的一种微创治疗选择。GK SRS单次4 mm照射的最佳最大剂量范围为130 - 150 Gy;超过150 Gy的最大点剂量与较大的一过性并发症风险相关，如力量丧失、对侧敏感、说话困难和吞咽困难。较大的最大剂量可使症状较早改善。至缓解的时间通常为几周至几个月，平均4.8个月，平均并发症发生率为17.4%，在既往接受过RFT苍白球切开术的患者中观察到更严重的并发症10。在一篇ISRS系统综述中，震颤平均改善了88%，31%的震颤消失。与PD患者相比，在ET患者中，震颤严重程度的减轻延迟。一项前瞻性研究表明，与DBS和RFT相比，GK丘脑毁损术具有相似的震颤控制率和更低的并发症发生率，但更长的治疗潜伏期。与DBS不同，SRS不能利用术中监测来确认靶的位置，但纤维束成像可用于识别邻近的痕迹并将并发症最小化。总体而言，以VIN为靶点，使用最大点剂量130 -150 Gy的GK丘脑毁损术可考虑用于难治性震颤，并可能改善其他使人衰弱的PD症状，如强直、运动迟缓和运动障碍。

OCD（强迫症）

伽玛刀腹侧内囊毁损术(GVC)治疗难治性强迫症已成为DBS的一种微创替代方法。GVC的不良反应包括一过性水肿、囊肿、放射性坏死、急性恶心和呕吐，以及既往有躁狂发作史的患者的躁狂。与单靶点GVC相比，在保持原有药物不变的情况下，使用GK (4mm准直器和最大剂量180 Gy)进行双靶点GVC可显著改善强迫症，并相关减少并存的抑郁和焦虑。然而，一项比较双靶点GVC和假手术（sham surgery）的随机对照试验(N=16)发现，以耶鲁-布朗强迫量表(Yale-Brown Obsessive - Compulsive Scale, Y-BOCS)评分降低≥35%为操作标准，手术的应答率在1年盲法随访时为25%，在3年非盲阶段（open-label phase）结束时为58.3% 。在盲化阶段，GVC的缓解率高于假手术，但这种差异不显著。SRS扣带回毁损术是治疗强迫症的另一个靶点，但还需要更多的随访对照研究来充分评估GVC、SRS扣带回毁损术和DBS的安全性和有效性。

顽固性疼痛

对于顽固性疼痛，采用单次4 mm准直器照射丘脑后内侧(最大剂量130 - 140 Gy，单侧或双侧)进行SRS是最安全有效的。2021年的一篇系统综述发现，在癌症相关顽固性疼痛和非恶性顽固性疼痛中，内侧丘脑毁损术的初始疼痛缓解率相当。虽然SRS通常不能长期控制疼痛，但在初始阶段，它可使55%的患者疼痛减轻。不良事件发生于5%的患者，包括:眩晕、感觉异常、偏瘫和放射性坏死囊肿。需要进一步研究来确定丘脑后内侧的最佳靶点，但靶向中央外侧核的后部分已成功缓解了非恶性神经病理性疼痛。由于潜伏期较长(平均5.5个月)，SRS对恶性顽固性疼痛患者可能没有同样的益处，但对于三叉神经传入阻滞性疼痛患者，SRS的效果可能更长。

结论

虽然数据受到小样本和缺乏大型随机试验的限制，但SRS可能是对特定的各种功能障碍患者的一种合理的治疗方法。SRS获益的延迟开始可能不利于需要立即缓解疼痛的患者，但在患者有更多时间适应SRS诱发效应的临床情况下可能特别有益。建议使用GK SRS治疗参数进一步概述和表1总结供临床医师参考。我们期待未来的前瞻性研究在这些独特的临床场景中评估SRS的安全性和有效性。

表1:基于我们伽玛刀(GK)放射外科治疗功能性障碍的机构实践的建议指南总结。