《World Neurosurgery》 2023年5月 26日在线发表巴西圣保罗niversidade de Sao Paulo的Leila Maria Da Róz  , Geovanne Pedro Mauro , Vinicius de Carvalho Gico,等撰写的《动静脉畸形的立体定向放射外科或分割立体定向放射治疗。Stereotactic Radiosurgery or Fractionated Stereotactic Radiotherapy for Arteriovenous Malformation》（doi: 10.1016/j.wneu.2023.05.075. ）。

背景:

对于AVM，尤其是高级别和曾经破裂的AVM，最佳的治疗方法仍然未知。前瞻性数据缺乏最佳方法的支持。

动静脉畸形(AVM)的治疗仍是一个有争议的问题。关于未破裂脑AVM最佳治疗方案的主要信息来源是ARUBA试验，这是一项在中期分析中停止的随机试验，它带来的问题与答案一样多。然而，该试验的主要结果是选择治疗的患者至关重要。ARUBA试验确实表明，对于未破裂的AVM患者，观察可能是一种选择，但有许多批评者认为AVM不是一种均质性病理学。然而，对于已经发生出血事件的患者，尚无其他前瞻性试验回答这一问题。两项荟萃分析(2011年进行的一项分析和2019年Cochrane进行的一项更新分析)表明，观察是大多数患者的最佳选择，但其主要信息来源是小型非随机试验。对于破裂AVM患者来说，这个问题仍然没有答案，对其的最佳干预方案仍然没有解决。一个重要的问题仍然是哪种治疗方案是最好的。回顾性队列研究报告了使用放疗可显著降低卒中风险。

在这项回顾性研究中，我们的目的是报告一个大型的单中心放射外科治疗患者队列的结果。

方法:

回顾性分析了在单一医疗机构接受放射治疗或放射联合栓塞治疗的AVM患者。根据放疗分割方式将患者分为SRS组和fSRS组。

回顾性分析2008年7月至2017年7月在同一所大学附属医院接受治疗的所有AVM患者。所有患者在治疗前均在该机构接受了确证性MRI和动脉造影检查。根据放射外科技术将患者分为两组。第1组采用单次立体定向放射外科(SRS)治疗，第2组采用分割立体定向放射外科(fSRS)治疗，连续5次。所有患者均接受直线加速器治疗。SRS单次剂量为12 - 22 Gy。FSRS分5次进行，总剂量25 - 32.5 Gy。对于SRS，全脑剂量限制为V12≤10cc;对于fSRS，全脑剂量限制为V20≤20cc。脑干剂量限制为最大剂量分别为15 Gy和30 Gy。选择哪种方法(SRS或fSRS)由多学科委员会根据AVM的大小和位置考虑决定，我们回顾了这些数据，以分析我们的结果。术后行MRI随访。影像学检查在头两年每年2次，之后每年1次。如果MRI提示AVM闭塞，则要求进行动脉造影加以确认。

结果:

135例患者接受了首次评估，其中121例符合研究标准。治疗时的平均年龄为30.5岁，大多数患者为男性。各组间除瘤体大小差异外，其他指标基本平衡。SRS组畸形血管巢较小(p<0.005)。SRS与更好的畸形血管巢闭塞机会和更少的再治疗机会相关。放射性坏死(5%)和畸形血管巢闭塞后出血(1例)等并发症罕见。

共纳入135例患者，其中121例有随访信息。治疗时的平均年龄为30.5岁。男性居多(56.2%)。评估了治疗和人口统计学特征。人口统计学特征见表1，治疗特征和结局见表2。与放疗技术相比，畸形血管巢大小见图1的箱线图。

平均随访30.4个月。平均总生存期为65.47个月(4.1 -157.8个月)，2例因出血死亡。无新发出血的中位生存期未达到，平均为65.5个月。Kaplan-Meyer生存曲线见图2。随访期间共诊断出血14例，但均为潜伏期出血。

评估两组人口统计学特征的差异。比较两组人口统计学特征的差异。对于除畸形血管巢大小之外的大多数变量，第1组和第2组平衡良好，正如预期的那样，因为它是我们fSRS的主要适应证。FSRS组畸形血管巢体积较大(p<0.005, z = - 5.199)。这也影响了Spetzler-Martin (p<0.005)和AVM (p=0.027)的评分。Spetzler-Martin分级系统可优化放疗患者。Pollock等(2002)测试了一个针对接受放射治疗患者的特异性分级系统，我们在本研究中使用Spetzler-Martin之外的更新版[作为变量。

我们评估了所有人口统计学和治疗变量对结局的影响。第1组和第2组的结局差异见表2。4例患者(fSRS组3例，SRS组1例)在放疗前曾尝试手术切除肿瘤。除两项统计学显著关联外，其他人口统计学或治疗变量对结局无影响。性别与治疗后新发出血相关(p=0.027)，大多数出血发生在男性，当通过Log-rank评估性别对无新发出血生存的影响时，这一结果也得到了验证(p=0.042)。Spetzler-Martin分级与是否需要新的治疗相关(p=0.021)。需要强调的是，尽管不同的变量在这些结果中发挥作用，但SRS有更大的闭塞机会，再照射和进一步治疗的比例更低(p<0.05)。

检测无新发出血生存率(SFNH)。一般人群、组1和组2均未达到中位SFNH。在SFNH的单变量分析中，性别也对SFNH有影响(p=0.042)，但没有其他变量包括治疗方案。

畸形血管巢大小被认为是一个特别重要的变量。对畸形血管巢大小与其他变量进行相关性检验。畸形血管巢大小与性别显著相关(p=0.015)。畸形血管巢大小也影响预后。治疗后新发出血(p=0.253)，放射性坏死(p=0.795)和死亡(p=0.084)与畸形血管巢大小无关，但再次治疗(p=0.033)和畸形血管巢闭塞(p=0.001)与畸形血管巢大小相关。

讨论：

我们的研究结果以及与之前发表的数据进行的讨论有一些局限性。这是一项回顾性研究，尽管队列规模很大。所有回顾性数据都应被认为有一定的偏倚。另一个局限性是所有患者均接受了放射外科手术。放射外科与其他方法没有可比性，甚至连观察也没有。此外，正如大量既往栓塞患者(52.1%)所示，患者在考虑其他治疗(如栓塞和手术)后转诊到放射外科。因此，我们的样本对无法接受手术的更高危、更大的AVM有偏倚。

在ARUBA试验之后，对于未破裂的AVM患者，除了观察之外，是否应该采用其他方法治疗的问题仍然没有答案。Cochrane荟萃分析也同意ARUBA试验的结果，但该试验也是荟萃分析的主要数据来源。改试验和荟萃分析在患者选择方面存在一些问题。该试验中没有任何患者患Spetzler-Martin分级为V级的AVM，并且大多数病变被认为较小且可治疗。然而，由于畸形血管巢较大，出血风险较高，并且高危患者被排除出这项非常重要的试验。另一个因素是所有患者均凝集在一组，即使AVM是一种异质性疾病，具有较大的疾病变异性，但也存在较大的治疗程序变异性。

ARUBA试验也未处理破裂的AVM。这些患者是新发出血事件的高危人群，没有前瞻性试验解决这些问题。另一项名为TOBAS的前瞻性随机试验正在进行中，将试图回答ARUBA试验的相同问题，但既往有出血的患者再次被排除。

较大的AVM出血风险较高。在我们的研究中，36.4%的患者为Spetzler-Martin分级IV和V级，本应被排除出这些前瞻性试验。我们还发现，畸形血管巢大小影响预后。在我们的样本中，正如Van Beijnum等先前指出的那样，性别也对出血风险有影响。(2011)。然而，性别与畸形血管巢大小相关(p=0.015)，因此它可以被认为是一个混淆因素和偏倚。在伽玛刀治疗中，对于较大的AVM，分期SRS已取代分割。虽然已经报道了这种方法的原理，但没有与分割法进行比较的结果。在直线加速器背景下，如本文报道的，没有证据表明存在分期SRS。

以前发表的回顾性数据已经显示了放射外科手术对这些患者的疗效。 Maruyama等(2005)是一个500例患者的大队列，在放射治疗方面显示出了特殊的结果。

在SRS之前进行栓塞的影响之前也有描述，相互作用良好，且结局良好。这些结果也可以在较小的研究中发现。在ARUBA试验中，只有31例患者接受了单独放疗，另外15例患者接受了联合栓塞治疗，放疗只是其中的一小部分。对于较大、高风险和既往破裂的AVM患者，最佳的治疗方案仍然未知，放疗是一个很好的选择，具有良好的疗效和可接受的毒性。在我们的样本中，放射性坏死罕见(5%)，与之前报道的研究一致。闭塞畸形血管巢后出血的风险也很低。在我们的样本中只有1例患者，而之前Maruyama等(2005)报道的并发症发生率为1.2%。

该研究的主要发现是SRS和fSRS的结果。fSRS通常针对较大的畸形血管巢，全脑的剂量限制使计划的制定更为困难。比较这两种技术的主要混淆因素是畸形血管巢的大小。然而，在我们的样本中，接受SRS治疗的患者和病变范围为1.7 ~ 7.0 cm的fSRS患者有重叠。经统计分析，使用单剂量辐射与AVM闭塞相关。因此，虽然在一些较大的AVM中，唯一可能的治疗方法是fSRS，但SRS应尽可能得到青睐，并应在前瞻性试验中进行检验，以避免放射性坏死和治疗并发症。有时花更长的时间来关闭动静脉畸形是一个更好的选择。

之前有fSRS用于AVM的报道。这个问题已经讨论了很长一段时间，但发表的数据很少。这一主题已在2018年进行了综述，可用的数据来自样本非常有限的回顾性研究。最近发表了一个更大样本的回顾性队列，其结果与本文的结果相似。但我们的样本更大，高危患者更多。美国医学物理学家协会(American Association of physics in Medicine, AAPM)立体定向体部放疗工作组(Working Group on Stereotactic Body Radiotherapy)之前建议了SRS和fSRS的体积和剂量限制，这一建议反映在本研究中对这两种治疗的病例选择中。与之前发表的数据相比，我们的大样本和可重复性的结果是对现有数据的一个很好的补充。如果畸形血管巢没有如预期的反应，

再照射也可以考虑作为一种选择。其他研究在回顾性研究中显示了这一选择的安全性。在这项研究中，19例患者(15.7%)接受了新的放疗疗程，这与放射性坏死无关(p=0.408)。

结论:

立体定向放射外科在AVM的治疗中具有重要作用。只要可能，应首选SRS治疗 。我们需要来自前瞻性试验的数据，这些试验涉及较大的和既往破裂过的病变。

放射外科手术是治疗AVM的良好选择。畸形血管巢的大小是一个重要的干扰因素，限制了给量。与fSRS相比，SRS具有更高的AVM闭塞概率。