【中国声音】血管造影时的区域循环征象预测机械取栓术后出血转化的价值

第一作者：俞帅

通讯作者：肖国栋

作者单位：苏州大学附属第二医院

REF：Yu S, Zhang H, Jiang QM, Hou J, Guo ZL, Xiao GD. Value of angiographic regional circulation signs in predicting hemorrhagic transformation after endovascular thrombectomy. J Neuroradiol. 2023 May;50（3）:327-332. doi: 10.1016/j.neurad.2022.07.001.

摘要

目前，大血管闭塞型急性缺血性卒中的血管内机械取栓治疗已迎来了新时代。术后出血转化是血管内治疗最严重而常见的手术并发症。早期预测患者术后出血结局的发生具有重要意义。我们分析了患者血管内治疗中造影时出现的早期静脉引流征（early venous filling，EVF）、基底节异染征（basal ganglia blush，BGB）以及早期静脉引流联合基底节异染征等区域循环征象对患者取栓术后出血的预测价值。同时，进一步探讨了不同卒中严重程度对征象预测价值的影响。最终发现，区域循环征象与患者取栓术后出血转化（hemorrhagic transformation，HT）及实质性血肿（parenchymal hematoma，PH）呈独立相关，且其在重度卒中（NIHSS≥15分）患者中预测价值更高。区域循环征象对神经介入医师术中快速识别具有出血高危风险的患者具有重要临床意义。

引言

急性缺血性卒中为世界范围内引起人们残疾乃至死亡的重要原因之一。其中，合并大血管闭塞的急性缺血性卒中患者症状最为严重，是卒中治疗的难点。早期行再灌注治疗挽救脑组织缺血半暗带是治疗急性缺血性卒中最好的办法。不过，尽管患者接受机械取栓术成功开通血管，但仍有部分患者由于术后出血转化而无法获得神经功能改善。因此，准确可靠地预测取栓后HT和PH的发生，对神经科医师的介入手术操作具有重要的临床价值。

研究方法

本研究选择了苏州大学附属第二医院神经科2017年05月至2021年12月接受机械取栓术治疗的前循环大血管闭塞型缺血性脑卒中患者。所关注的结局包括术后出血转化及其亚型实质性血肿。区域循环征象包括EVF征、BGB征以及EVF联合BGB征。首先，描述和比较本研究中患者的HT和PH基线信息。其次，采用单因素和多因素logistic回归分析，评估区域循环征象对HT和PH的预测价值。最后，通过在多因素logistic回归模型中加入交互项，研究不同卒中严重程度对区域循环征象预测HT和PH的影响。

图1机械取栓技术中血管造影时可观测到的区域循环征象。

研究结果

本研究共纳入350例患者，颅内出血患者基线信息的描述和比较可见于表1。

表1出血转化与实质性血肿患者的基线资料

以术后HT和PH为结局变量进行Logistic回归分析，结果见表2。未经调整的单因素分析显示EVF征、BGB征以及EVF联合BGB征间存在相关性（均P<0.001）。在调整年龄和性别后，这种相关性仍然存在（均P<0.001）。同时，在调整年龄、性别、NIHSS评分、ASPECTS、支架置入术、取栓次数、侧支循环不良等因素后，区域循环征象仍然与HT独立相关（均P<0.001）。这表明存在EVF征象时，术后HT的风险增加了2.934倍（校正OR=3.934，95%CI：2.326~6.655）；存在BGB征象时，术后HT的风险增加了2.776倍（校正OR=3.776，95%CI：2.341~6.089）；同时存在EVF和BGB征象时，术后HT的风险增加了2.250倍（校正OR=3.250，95%CI：1.886~5.600）。对于PH，在调整了年龄、性别、房颤、NIHSS评分、ASPECTS、血块回收次数和侧支不良状态后，区域循环体征仍然与PH独立相关（均P<0.001）。这意味着存在EVF体征时，PH的风险可能增加2.545倍（校正OR=3.545，95%CI：2.036~6.170）；存在BGB体征时，PH的风险可能增加2.742倍（校正OR=3.742，95%CI：2.110~6.639）；存在EVF和BGB时，PH的风险可能增加为2.139倍（调整后OR=3.139，95%CI：1.776~5.549）。

表2不同logistic回归模型中区域循环征象与颅内出血的关系

我们进一步将不同卒中严重程度分为轻中度卒中（NIHSS评分≤14）和重度卒中（NIHSS评分≥15）两组，探讨不同卒中严重程度对区域循环征象预测出血结局的影响，见图2、图3。

图2不同卒中严重程度下区域循环征象的比较

图3不同卒中严重程度下区域循环征象的预测价值

我们发现：在轻至中度脑卒中患者中，只有BGB征是HT的独立预测因子（调整后OR=2.668，95%CI：1.173~6.069，P=0.019），只有EVF征是PH的独立预测因子（调整后OR=3.767，95%CI：1.043~13.608，P=0.043）；在重度卒中患者中，存在EVF征（HT：校正OR=6.611，95%CI：3.256~13.427，P<0.001；PH：调整后OR=3.201，95%CI：1.707~6.003，P<0.001），BGB征（HT：调整后OR=4.263，95%CI：2.333~7.790，P<0.001；PH：调整后OR=3.417，95%CI：1.807~6.462，P<0.001），EVF联合BGB征（HT：调整后OR=4.851，95%CI：2.357−9.986，P<0.001；PH：调整后OR=2.891，95%CI：1.508−5.545，P=0.001）出现HT或PH的风险均较高。相互作用均达到显著水平（P for interaction均<0.001）。这意味着，与轻度至中度卒中患者相比，重度卒中患者的区域循环征象对HT和PH具有更高的预测价值。

研究结论

本研究发现，EVF征、BGB征以及EVF联合BGB征均与取栓后HT和PH独立相关，且对重度卒中患者的预测价值显著高于轻中度卒中患者。区域循环征象对于神经科医生在取栓过程中快速识别出HT或PH高风险的患者，从而进一步指导取栓操作具有重要的临床价值。