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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期由滁州市第一人民医院的王一教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在椎动脉狭窄血管内治疗中的应用。
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男性患者，74岁。
现病史：反复发作性言语不清及右侧肢体乏力3年。患者3年前无明显诱因下出现一过性言语不清及右侧肢体乏力不适，持续约30分钟后症状缓解，自诉每年发作2-3次，未予以特殊治疗及检查，2天前患者症状再次出现，持续半小时后缓解，缓解期无畏寒及发热，无呕吐及抽搐，无意识障碍及黑朦，无复视及视物旋转，无视野缺损，无吞咽困难及饮水呛咳，无肢体偏瘫及活动障碍等症状，现患者为求进一步检查治疗至我院门诊，门诊拟“短暂性脑缺血发作、冠心病”收入我科。
既往史：有冠心病病史。
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查体：未见明显阳性体征。ABCD2评分4分。
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2023-02-07 头部MRI示多发脑梗塞，左侧基底节区脑软化灶形成；脑萎缩。2023-02-07 头颈部CTA示左侧M1段闭塞，左侧M2段中度狭窄，右侧A1段未见明显显示；主动脉弓、右侧颈总动脉及双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块影伴相应管腔狭窄。
DSA：左侧椎动脉起自主动脉弓，开口处中度狭窄，狭窄率约50%左右；左侧颈内动脉起始部斑块形成伴轻度狭窄，狭窄率约30%左右；左侧颈外动脉起始部中度狭窄，狭窄率约60%左右；左侧大脑中动脉重度狭窄，狭窄率约70%；右侧颈外动脉起始部重度狭窄，狭窄率约80%；右侧椎动脉起始部重度狭窄，狭窄率80%左右。
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初步诊断：
1. 颅内外动脉多发性狭窄（左侧大脑中动脉重度狭窄、右侧椎动脉起始部重狭窄、左侧椎动脉起始部中度狭窄、左侧颈内动脉起始部轻度狭窄、双侧颈外动脉中重度狭窄）；
2. 短暂性脑缺血发作；
3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病。
手术难度与风险评估：
患者左侧椎动脉V1段中度狭窄，右侧椎动脉V1段重度狭窄，且颅内外多发动脉狭窄，颅内整体灌注不足，存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行右侧椎动脉V1段起始处支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
治疗预案：
1. 患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗5天。拟行右侧椎动脉支架成形术；
2. 患者右侧椎动脉直径约4.11mm，病变长度约14.55mm。初步决定选用4mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架，术中根据造影情况选择支架型号，必要时可行球囊预扩和后扩。
药物准备：
氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀、肝素。
术中涉及器械
鞘管：6F导引导管
微导丝：200cm微导丝
球囊：2mm*20mm球囊
支架：4mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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造影结果：
1.右侧桡动脉入路，造影显示：右侧椎动脉V1段起始处重度狭窄，颅内段及基底动脉各分支无明显重度狭窄，血流减慢；左侧椎动脉发自于主动脉弓，且开口中度狭窄；
2.右侧桡动脉入路后，治疗路径问题解决，主要难点在于：右椎开口处狭窄程度大，支架通过可能困难。经桡入颅导引导管和目标血管夹角比较大，球扩释放支架时可能导致支架前窜移位。所以选用小球囊预扩，释放支架时充盈球囊速度一定要慢。
操作要点：
仔细观察狭窄程度、形态，以及目标节段前后的血管情况。
2
测量病变：
远端4.11mm、近端0.75mm，狭窄程度＞80%。
操作要点：
测量确定支架的直径、长度及前后端拟着陆位置。
3
微导丝到位：
在路图指引下将微导丝谨慎通过中段中度狭窄段并留置于右侧椎动脉远段。
操作要点：
1、微导丝塑形；
2、微导丝操控，谨慎通过狭窄段；
3、导丝着陆的关键因素是后续球囊或支架是否可以顺利、稳定到位，导丝头端着陆区尽量选择管壁相对光滑的节段。
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球囊预扩：
6F导引导管置于右侧锁骨下动脉，微导丝探过狭窄右侧椎动脉V1段狭窄病变后，置于V3段，建立稳定治疗通路。造影后用2mm*20mm球囊预扩。
操作要点：
预扩的目前时为了保证支架顺利通过，故尽量选用小的球囊，减少球囊对斑块的刺激。
5
支架定位及释放：
沿导丝将4mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
操作要点：
经桡入路，导引导管与椎动脉夹角较大，球扩释放支架时可能导致支架前窜移位。所以，释放支架时充盈球囊速度一定要慢。
6
释放支架以后，复查造影病变明显改善，支架贴壁良好。故不选择后扩张治疗。
术前
术后
药物治疗
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
随访：患者术后一般情况好，无TIA再次发作。神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
小结
治疗通路：
1. 桡动脉入路对于右侧椎动脉治疗路径段、支撑性好；
2. 良好到位的通路提供稳定的支撑。
支架选择与预扩张：
1. 预扩张球囊选择：尽量选用小球囊，减少斑块破裂、栓子脱落风险；
2. 预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会”也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考；
3. 如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能。
手术操作：
1. 总体操作节奏戒骄戒躁，切忌急于求成；
2. Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统通过性好，快速交换，方便操作；
3. 快速交换是优点，但也应同时注意输送过程中保持系统稳定性，稳定是硬道理。
术者简介
王一
滁州市第一人民医院
副主任医师，硕士，滁州市第一人民医院神经内科三病区副主任
安徽省第一届卫生健康骨干人才
中国康复医学会帕金森病与运动障碍专业委员会青年委员
安徽省医学会神经病学分会青年委员
安徽省医师协会神经内科医师分会委员
安徽省健康服务业协会脑血管病健康管理分会常委
安徽省全科医学会整合神经病学分会委员
滁州市医学会神经病学分会常委、秘书
滁州市中医药学会脑心同治专业委员会常委
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