基础生命体征及内环境监测

·原发性脑损伤：受伤当时脑组织受到的损伤

·继发性脑损伤：受伤后，疾病发展过程中，由于脑水肿、脑肿胀、低血压、缺氧等加重因素，导致颅内压持续升高，脑灌注不足，大脑功能继续损伤

·症状：意识障碍；头痛、呕吐；肢体瘫痪、失语；癫痫

·体征：生命体征；意识水平；瞳孔；神经系统定位体征；影像学表现

·轻型：清醒，头痛  GCS 15~12

·中型：嗜睡，颅骨骨折  GCS 12~9

·重型：昏迷，颅内出血  GCS 8~5

·特重型：深昏迷，脑肿胀  GCS 5~3

脑损伤相关监测

瑞典：隆德概念的BUNDLE

·库欣反应是Cushing于1900年曾用等渗盐水灌注狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，发现当颅内压增至接近动脉舒张压时，动物的血压显著增高，脉搏减慢，脉压增大，继之出现潮式呼吸、血压下降、脉搏细弱，终于呼吸停止，最后心跳停搏死亡。

脑的自我保护功能：脑血管自主调节功能（CA）

脑血管自主调节功能的各个机制是相互独立的。CA对于保证颅腔内容积稳定至关重要。

寻找适当的脑灌注：滴定治疗

脑血管自主调节功能受损或丧失的情况下，CPP与CBF，CBV和ICP呈正比。此种不适当的灌注压会造成不适当的脑灌注，意味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害。

最佳CPP滴定（MAP激发试验）

·诱导MAP变化评估脑血管自动调节功能，指导MAP和CPP的个体化目标治疗

·应在能够评估反应并确保安全性的医生的直接监督下进行-在MAP激发期间，不应进行治疗性调整（如镇静）

·启动液体复苏或滴定血管加压素或正性肌力药物，使MAP增加10mmHg，持续时间不超过20分钟

·监测并记录激发前后的关键参数（MAP，CPP，ICP和PbtO2）

·根据研究结果调整血管加压剂正性肌力药物剂量

重型颅脑创伤患者的管理流程（SIBICC）

推荐在使用甘露醇和高渗盐水渗透治疗时的血钠浓度阈值为155mEq/L，渗透压阈值为320mEq/L

·重新评估患者，并考虑复查CT或颅内病理学指标

·重新考虑外科手段去除潜在外科病变

·考虑颅外因素导致到的ICP增高

·回顾基础生理学指标是否在目标范围（如：CPP，血气指标）

·如果可行，可考虑请高一级医疗机构会诊

脑血流TCD 检测参数：血流速度

检测参数：搏动指数

颅内压增高TCD特点

血流速度和频谱形态变化

·ICP↑，早期Vd↓，Vm相对减低，Vs相对↑。随着ICP↑↑，Vs↓，PI↑。

·ICP与舒张压相同时：舒张期血流信号消失。

·舒张压< ICP <收缩压时：收缩期流速明显减低，舒张期血流方向逆转。

·ICP>收缩压时：血流信号消失

颅内压增高TCD分级评估

1.轻度增高： Vd减低为主，Vm相对减低，呈高阻型血流频谱。

2.中度增高：Vs减低，PI增高，收缩峰高尖，舒张前切迹加深。

3.重度增高：ICP与舒张压接近，舒张期血流信号消失，频谱为单纯高阻型收缩峰。

4.极重度增高：振荡波、钉子波及无血流信号。

·脑电图可评估脑损伤严重程度并预测预后

·但受影响因素较多，如：核心体温低于34℃、镇静药物、平均动脉压低于50mmHg...，因此，需对结果进行谨慎解读。

·至少选择8导联。

·短程监测0.5-2小时，常用于脑功能评估，长程监测至少24-48小时。

结果分析

（一）模式名称：对脑电节律、位相、波幅等特点描述和归类

以上EEG模式，除了α优势模式和慢波增多模式外，均提示脑损伤严重，预后不良

（二）分级分析——常用分级标准

将EEG模式所反映的脑损伤严重程度进行由轻到重的排序，建立脑损伤分级标准，即半定量分析。

常用EEG分级标准：

1、1998年Synek分级标准

2、1997年Young分级标准

这两个标准是用于心肺复苏后昏迷评估和颅脑损伤后昏迷评估

（三）定量分析

1、量化脑电图（qEEG）：将原始脑电图压缩，并沿着时间轴显示EEG在时间和空间的分布，通过图谱的方式，将数小时甚至数天的数据压缩在一个画面内显示的技术。

2、常用量化脑电趋势图

①振幅整合脑电图（amplitude-intergrated EEG，aEEG）

②相对频带能量（relative bond power，RBP）

③相对α变异（relative alpha variability，RAV）

④光谱熵（spetral entropy，SE）

脑代谢监测NIRS脑氧监测

·脑氧监测为脑代谢监测在一部分

·无创、连续、实时（第一时间）直接反映局部组织的氧供与氧耗的动态平衡

NIRS脑氧监测（TOl/rSO2）

TOI（组织血氧饱和度）   TOI=CHbO₂/CtHb

正常值：58-68%（清醒）；绝对值<55%或相对值变化超过基础值的15%，提示脑组织脑饱和度异常。

病史资料：男，25岁，“外伤后意识障碍2天”于2022.7.29入院。

查体: 昏迷，GCS 5T

诊断：重度颅脑外伤

治疗方案：

1、外科手术：左侧去骨瓣减压（2022.7.29）

2、镇静镇痛

3、抗交感风暴

4、目标温度治疗（2022.7.30）

5、渗透治疗

亚低温治疗

核心温度与ICP监测结果

监测TCD 8.1

监测TCD 8.1

出院CT（8.25），嗜睡，呼唤睁眼

郑州大学第一附属医院神经重症科副主任

博士，副主任医师，硕士生导师

加州大学洛杉矶分校访问学者

中华医学会神经病学分会神经转化学组委员

中国医师协会神经内科分会神经重症学组委员

中国研究型医院学会临床神经电生理专业委员会委员

中国抗癫痫协会脑电图与神经电生理分会重症脑功能监测学组委员

中国人体健康科技促进会神经急诊重症监护委员会副主任委员

河南省医学会神经病学分会青年委员会副主任委员

河南省医学会神经病学分会神经重症学组组长

河南省医师协会重症医学分会委员

主持国家自然科学基金、河南省自然科学基金及省部级科研课题多项，发表论文十余篇，参编著作2部。