术者寄语
本期「嘉介谈」邀请开封市中心医院韩新生、毛中臣、刘辉，展示经右桡使用Heralder® DA远端通路导引导管联合Tethys®中间导引导管建立通路行基底动脉SWIM取栓一例，精彩不容错过。
病例简介
01 患者基本信息
一般资料：患者男性，55岁，以“右侧肢体力弱、言语不清4小时”为主诉于2023年05月14日14时02分入院。
简要病史：患者诉4小时前起床后出现右侧肢体力弱，站立不能，伴言语不清，尚可与人交流，上述症状持续无缓解，就诊于当地医院，发现双侧血压不对称，左上肢150/100mmHg，右上肢220/114mmHg，不排除主动脉夹层，紧急由120送至我院；病人“高血压病”史5年，平时口服“厄贝沙坦”150mg/日，自诉血压控制可。
查体：T：36.5℃，P：84次/分，R：25次/分，BP：160/124mmHg（左）208/114mHg（右）；神志清，查体合作；双眼球居中，双瞳孔直径约2.5mm，光反射灵敏；右侧鼻唇沟浅，伸舌左偏；颈无抵抗，克氏征阴性；左侧肢体可见自主活动，肌张力正常，腱反射（+++），左巴氏征（+）；右侧肢体疼痛刺激可见定位动作，肌张力正常，腱反射（+），右巴氏征（+）；浅痛觉双侧对称，左指鼻试验欠稳准，右侧指鼻试验稳准，右侧跟膝胫试验笨拙，左侧跟膝胫试验尚可。NIHSS 8分。
02 术前影像资料
头颈CTA（2023年05月14日，开封市中心医院）：左锁骨下动脉闭塞。MRI（2023年05月14日，开封市中心医院）：桥脑、右侧小脑半球梗死，桥脑梗死趋于急性期。
急诊MRI：提示桥脑急性梗死。
头颈CTA：左锁骨下动脉闭塞，盗血。基底动脉中段严重局限性狭窄。
诊疗经过
01 术前讨论
1. 患者在静脉溶栓时间窗内，排除静脉溶栓禁忌症，应用乌拉地尔控制血压在180/110mmH以下，给予阿替普酶0.9mg/Kg静脉溶栓治疗。
2. 静脉溶栓进行到30分钟时患者突然出现神志不清，呼之不应，双瞳孔直径3mm，光反射迟钝，四肢无活动，双巴氏征（+）；测血压182/106mmHg，立即停止静脉溶栓，急诊复查CT排除出血转化。
溶栓过程中病情变化CT
3. 考虑病人出现基底动脉闭塞，拟急诊血管内治疗。
4. 手术方案制定策略：考虑病人左锁骨下动脉闭塞并盗血，右椎动脉优势，可右侧桡动脉入路建立通路进行基底动脉取栓治疗，必要时行球囊扩张-支架植入血管成形术治疗。
02 术中涉及介入器械选择
6F 桡动脉穿刺鞘
6F 105cm Heralder® DA远端通路导引导管
5F 125cm Tethys®中间导引导管
5F 125cm Sim造影导管
150cm超滑导丝
微导丝
微导管
4*20mm取栓支架
备用：Sacspeed® 2.5mm*15mm球囊扩张导管，EP2 4mm*23mm支架
03 手术过程
经右桡穿刺后，置入6F桡动脉鞘，6F 105cm Heralder® DA远端通路导引导管同轴内衬5F-125 Simmon2造影导管超选至右侧椎动脉，Heralder® DA远端通路导引导管头端位于右椎动脉V2段，撤造影导管，DA导管相对中间导管到位低，且为防止经桡弓部支撑差，在DA导管内置入5F 125cm Tethys®中间导引导管输送头端位于右椎动脉V4段近端，导管输送过程中输送顺滑无阻力，导管到位轻松，稳定支撑，为取栓整体建立稳定通路，为后续顺利取栓提高了成功率。通路建立后，造影提示基底动脉中段血栓影，右侧大脑后动脉闭塞，左侧胚胎型大脑后动脉；左锁骨下动脉盗血。
经右桡
左锁骨下动脉闭塞并盗血
左侧胚胎型大脑后动脉
Tethys®中间导引导管输送头端位于右椎动脉V4段近端
造影
微导丝携带微导管通过基底动脉后远端达右侧大脑后动脉P2段，放置4*20mm取栓支架后留置7min，联合Tethys®中间导引导管柔软远端的设计，术中建立通路过程中通过性好，推送顺畅，治疗过程中由于口径大，抽吸优势大，抽拉结合（Swim技术）一把通。
微导管到位
取栓支架释放
取栓后
取栓后侧位
患者神志清，构音不良，左侧肢体肌力V级，右侧Ⅲ-Ⅳ级，右侧面舌瘫，NIHSS 4分；复查MRI提示桥脑、小脑半球、丘脑多发脑梗死；MRA提示基底动脉-大脑后动脉通畅；造影证实血管再通，复查CT排除出血转化，返回病房继续内科治疗。
术后CT
术后MRI
术后MRA
病例总结
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该病人起病急，属于超急性期脑梗死，在静脉溶栓过程中加重，考虑为基底动脉血栓溶栓后栓子破碎逃逸至右侧大脑后动脉，桥接治疗后血管再通，病人症状好转，明显获益；对于后循环大血管闭塞的介入再通治疗，目前循证医学证据仍然存在需要提高的方面，但是对于个体，血管再通的获益无论是静脉溶栓还是血管内治疗，都是临床真实现状。
本病例为后循环急性脑梗死，传统股动脉入路可以进行操作，但股动脉穿刺术后压迫止血给医生带来繁重负担，而且部分病人配合不佳极易出现假性动脉瘤等并发症，甚至部分病人出现下肢静脉血栓等引起纠纷隐患；桡动脉入路可以明显改善病人临床体验，不需要制动下肢，明显降低了静脉血栓的发生率，在保证治疗效果的前提下，值得推广。
加奇生物的6F 105cm Heralder® DA远端通路导引导管内输送5F 125cm Tethys®中间导引导管无缝衔接，配合紧密，术中使用起来导管顺畅，弓部支撑稳定，为取栓成功建立了稳定的通路，提高了手术成功率，而且到位性好，在高到位情况下，提高了血管再通的几率，减少了多次操作的风险，改善了预后。
术者简介
韩新生
开封市中心医院
主任医师，神经病学博士，硕士生导师
意大利萨萨里大学医院访问学者，河南省学术技术带头人，河南省医学重点实验室主任，开封市神经内科学科带头人，开封市中心医院副院长兼神经内科主任
兼任中国卒中学会青理会常务理事，中国研究型医院学会脑小血管病专委会常委，河南省医学会神经病学分会委员兼神经介入学组副组长，河南省医学会内科学分会常委，河南省卒中学会常务理事兼青年理事会副理事长，河南省卒中学会卒中急救分会副主委
擅长脑血管病、眩晕相关疾病以及神经肌肉病的诊断与治疗。尤其在急性脑梗死的静脉溶栓、机械取栓、脑血管支架植入等血管再通技术、耳石症的手法复位技术以及脑小血管病方面，有独到的见解。主持省部级项目2项，省医学科技公关项目及市科技公关项目5项，以第一作者和通讯作者发表SCI及核心期刊论文30篇
毛中臣
开封市中心医院
主任医师，硕士
河南省放射学会神经介入组委员
河南省神经介入医师协会委员
河南省神经内科学会介入学组、重症学组委员
河南省卒中学会重症、介入学组委员
河南省科普学会介入学组委员
开封市脑卒中质量控制中心成员
擅长重症脑血管病的抢救及综合救治、内科多学科危重病人的综合救治，颅内动脉瘤及血管畸形和颅内外血管狭窄的介入治疗等
刘辉
开封市中心医院
开封市中心医院神经内科
医学硕士、副主任医师
河南省卒中学会青年分会理事
河南省研究型医院学会神经病学专业委员
开封市医学会神经内科分会委员
开封市医学会老年医学分会常委兼秘书
开封市康复学会理事
在北大核心期刊及国家级期刊发表文章4篇，参与省市科研3项
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