Q1

杨学军教授：胶质瘤手术是有原则和指南可依的，但任何手术并非按照某一特定原则就能让患者最佳获益，其还涉及到术者本身的技术成熟度和手术理念问题。对于蝴蝶型胶质瘤手术，神经外科医生能做的是有限度的，因为手术结果未必能为患者带来生存获益。我们应从患者获益角度来决定是否对肿瘤进行切除。医生的宗旨就是为了患者的健康，而非为了单纯完成某项技术操作。以蝴蝶型胶质瘤为例，医生可根据肿瘤发展情况，从一侧切除，然后追踪到对侧，采取何种治疗方法应根据患者具体的病情来判断。

赛克教授：对于功能区胶质瘤，我们应该秉持谨慎态度。比如华西医院对于丘脑胶质瘤是制定了指南的，其中包含了几代人的经验积累。但如果医生对该病种不甚了解，即便是完全遵循指南进行手术操作，也有可能导致问题出现。对于蝴蝶型胶质瘤的手术治疗，我个人的经验是：对65岁以上的老年患者可采取适当保守的手术策略，因为其MGMT甲基化比例比较高，术后辅以大分割放疗，甚至部分患者因无法承受放疗而单纯使用替莫唑胺化疗后，其生活质量和生存期也能得到明显的改善和延长。

Q2

姚瑜教授：手术理念及策略在不断更迭，临床上具体使用哪种理念策略需考虑患者的术后生活质量。例如IDH突变型胶质瘤患者，使用TMZ要比不使用TMZ效果更好。据国外文献报道，4级胶质瘤患者在使用6个月疗程和12个月疗程的TMZ总体上的疗效相当，部分患者使用12个疗程TMZ的获益更多。此外，使用更多疗程TMZ的患者，部分会出现耐受性问题或依从性问题。因此，更长周期的TMZ辅助化疗仍需更多临床研究数据支持，同时也需要对患者进行个体化分析。总之，胶质瘤治疗是一个全程化和标准化的管理过程。随着学术的发展，我们要不断开拓新的个体化治疗理念，包括手术策略、放疗策略、化疗策略和靶向治疗策略等。

Q3

庄冬晓教授：这个问题一直存在争议。首先，是否继续使用取决于手术切除程度及分子指标。如果患者分子指标为MGMT甲基化，则证明患者能从TMZ中明显获益。针对这部分患者，如果前期服用TMZ后病情相对稳定，且在患者身体耐受的情况下，建议其长期服用TMZ。其次，如果患者本身为MGMT非甲基化，且目前没有明确的循证医学证据表明长期TMZ服用可以带来生存获益，则可以考虑采取其他治疗方式，比如电场治疗、靶向治疗等。

杨学军教授：在樊代明院士主导下，我们从医学角度技术层面提出了多学科诊疗（MDT）模式。目前樊院士在主导整合医学，而这种整合是基于系统的、全身的整合。正如医学最初是从神学和哲学发展而来，发展到一定程度后也终将归诸于哲学理念，疾病治疗本身就是一个大的哲学理念。我们做任何事都不要仅仅纠结于技术层面，同时要考虑个体、考虑患者。同时，我们还要重视真实世界中医生的个人经验和体会，根据患者的具体情况进行分析，不能犯教条主义错误。

Q4

姚瑜教授：理论上来讲，RANO标准对强化和非强化病灶设计了不同的评判标准加以区别。对非强化的病灶实施放疗后会较容易出现强化现象，尤其是在高放射剂量下，此时如果病人症状未恶化，可以考虑是假性进展；甚至按照临床试验中RANO标准的评价，在放疗后3个月内不予诊断为肿瘤复发，除非在放疗靶区外出现强化灶或病理确认。因此，对非强化病灶进行高剂量放疗后短期内出现强化的情况下，如果没有明显的占位效应，我们可以选择不进行特殊处理，加强随访，这样强化灶可能逐渐就会消退。此外，我认为低级别胶质瘤的治疗将来会越来越倾向于采取个体化的治疗方式，且会以药物治疗为主。

秦智勇教授：无论高级别还是低级别胶质瘤，出现增强病灶即涉及到鉴别诊断的问题。如果患者出现症状，比如颅内压增高，则应积极处理；如果没有出现症状的恶化，我们便可以选择继续前期的治疗方案，例如化疗，然后随访观察，同时进行多模态影像学检查加以鉴别。如果单次多模态鉴别未检查出来，则可在下次复查时再进行多模态检查，持续随访。

秦智勇教授：这个问题非常好。首先我们要看这个肿瘤是不是复发的，可以采取多模态检查以及MDT讨论来判断。其次，针对复发的情况，如果切除能达到80%以上，我们首选手术切除，再进行综合治疗。目前对于复发胶质瘤的手术时机没有很强的前瞻性依据，文献都是回顾性分析，主流观点是可以选择进行手术切除。当前复发胶质瘤的治疗没有标准模式。我们鼓励患者加入临床试验，包括手术和术后综合治疗等。

姚瑜教授：出现疑似复发病灶，如果PET-CT提示病灶为高代谢，目前最新的研究表明并不一定是肿瘤，也有可能是免疫细胞浸润，也就是假性进展或放疗反应。我们正在开展一项复发胶质瘤DC疫苗临床试验，同步进行了单细胞测序，也发现有类似现象。我们的经验是：首先，取材很讲究，我们一般术中冰冻会取一块，看看是否有核异型，如果此处是核异型，则取材测序可能会找到相应的肿瘤突变等；如果没有核异型，则更有可能是免疫细胞浸润，还要当心成纤维细胞等，特别是放疗以后可能出现的坏死。另外，胶质瘤复发的过程是一个时间动态演进的过程，同时还具有空间动态演进的特征，因此取材的时间和多点取材的重要性不言而喻。

赛克教授：总体而言，不用特别在意假性进展。如果肿瘤出现进展，那么一定会出现肿瘤细胞的进展，只不过是时间早晚的问题，只是在这一时间点要判断其增强灶是以肿瘤为主还是以炎性反应为主。

杨学军教授：我遇到过一个病例，患者右侧颞内侧、岛叶、基底节区发现一个不强化的弥漫性病灶。总体来说有进展，但始终没有强化，因此我们很难判断其是否是胶质瘤。切除术后的常规组织学病理检测未报告复发胶质瘤。后来，我们决定在组织学病理检测的基础上再进行分子检测，扩大检测的样本组织范围，最终确定该患者为4级胶质瘤。因此，在胶质瘤的临床治疗中，正确的病理判断很重要。

秦智勇教授：杨教授的这名患者很幸运，在多家医院几经周折之后最终明确了肿瘤性质，是一个4级胶质瘤。对于胶质瘤的治疗，特别是一些疑难杂症，我们需要有经验的专家和MDT团队一起治疗。

庄冬晓教授：我一直想跟放疗科医生沟通，包括如何判断残留？依据是什么？我目前已知的是术中核磁是影像学判读的第一手资料。我认为还是需要按照刚刚秦教授讲的多模态方法，必要时图像引导应该不仅限于结构图像引导，还应包含代谢影像。但是波普在这方面可能适用度相对弱。我们更多的可能依赖于灌注以及PET，特别是氨基酸PET。比如，我们用氮氨酸PET或LFET酪氨酸PET，以这种图像引导来指导多模态的图像融合，并引导我们判断残留部分以及需要加量的部分。

姚瑜教授：从NCCN指南来看，大分割一般是用于体能较差、年纪较大的患者。但是从细胞分裂的角度而言，大分割照射一星期可能解决不了问题，因此如果没有体能和年龄的限制，个人觉得应该采取普通放疗。其次，对于较小的病灶做剂量提升，理论上是安全的；但如果残留病灶较大，提升剂量可能会导致强化更明显，那么就很可能需要加用贝伐珠单抗，这个时候会出现一些不良反应，甚至靶向药物如果用得过早有可能会导致肿瘤转移。因此，是否增加放射剂量首先应考虑安全性。

赛克教授：放疗科医生通常会追问影像科医生哪里有残留，其实也应该问问神经外科医生哪里有残留，因为神经外科医生在手术中知道肿瘤的具体情况。因此在我院有时放疗科医生会和神经外科医生一起勾画放疗靶区。

姚瑜教授：要判断免疫细胞浸润，首先要在建立CNS分子病理的基础上。其次，我们也发现免疫细胞浸润多，预后差，我们认为这些亚型是间质型，可以尝试免疫治疗，改善免疫微环境。

杨学军教授：这一问题可分为两个方向考虑：IDH野生型和IDH突变型。这两类胶质瘤的免疫微环境截然不同。首先，IDH野生型胶质瘤微环境内免疫细胞相对多是公认的，但大多是免疫抑制性细胞，其中巨噬细胞占了大多数，并且主要来源可能就是血源性的；而IDH突变型的肿瘤在影像学上一般是不强化的，肿瘤不强化意味着血肿瘤屏障没有被破坏或者破坏很少，因此其才没有造影剂滞留，才没有显现强化影像。在IDH突变型胶质瘤的这种微生态背景中，其血脑屏障不破坏、不滞留，则其血管来源性的免疫细胞也一定是少的。但是，并非所有IDH突变型胶质瘤的微环境都是同步的或者都在同一个阶段，因此我们要讲究“时”和“空”。