《Radiotherapy and Oncology》杂志 2023 年4月13日在线发表德国、瑞士、荷兰、意大利、瑞典、意大利的Maximilian Niyazi , Nicolaus Andratschke, Martin Bendszus ,等14位专家联合撰写的《[ESTRO（欧洲放射治疗与肿瘤学会）-EANO（欧洲神经肿瘤学会）指南]胶质母细胞瘤的靶区勾画和放疗细节。ESTRO-EANO guideline on target delineation and radiotherapy details for glioblastoma》（doi: 10.1016/j.radonc.2023.109663. ）。

背景与目的:

胶质母细胞瘤的靶区勾画仍然是广泛研究中和有争论的问题。本指南旨在更新现有的关于成人胶质母细胞瘤患者临床靶体积(CTV)勾画的欧洲联合共识。

材料和方法:

ESTRO指南委员会确定了14名欧洲专家，与ESTRO临床委员会和EANO密切互动，讨论和分析了有关当代胶质母细胞瘤靶区描绘的证据，然后参加了两步制的改良德尔菲过程（modified Delphi process），以解决悬而未决的问题。

结果:

确定并讨论了几个关键问题，包括i)治疗前步骤和固定，ii)靶区描绘和标准和新型成像技术的使用，以及iii)治疗的技术方面，包括计划技术和分割。（i) pre-treatment steps and immobilisation, ii) target delineation and the use of standard and novel imaging techniques, and iii) technical aspects of treatment including planning techniques and fractionation. ）。根据EORTC推荐关注切除瘤腔和T1序列上的残留增强区域，并增加缩小的15mm的边缘扩展，根据具体的临床情况，提出了相应的潜在适应（focusing on the resection cavity and residual enhancing regions on T1-sequences with the addition of a reduced 15 mm margin, special situations are presented with corresponding potential adaptations depending on the specific clinical situation）。

结论:

EORTC共识推荐基于术后对比增强T1异常的单个临床靶体积定义，使用各向同性边缘外扩，而无需锥形减少。建议根据可用的个体面罩系统和IGRT程序设定PTV边缘外扩;使用IGRT时，通常外扩不应大于3mm（ a single clinical target volume definition based on postoperative contrast-enhanced T1 abnormalities, using isotropic margins without the need to cone down. A PTV margin based on the individual mask system and IGRT procedures available is advised; this should usually be no greater than 3 mm when using IGRT.）。

要点

•目前的ESTRO-EANO指南报告了胶质母细胞瘤靶区勾画的新标准，并完善了ESTRO-ACROP/EORTC标准。

•GTV在MRI上被定义为T1增强肿瘤(仅适用于活检患者)和/或切除瘤腔加上残留的增强肿瘤(如果存在)。

•应在GTV周围应用15mm的边缘外扩来产生CTV，编辑以考虑到肿瘤扩散的解剖障碍。

•不建议将脑水肿包括在CTV内，而T2/FLAIR信号异常可能代表非强化肿瘤，应考虑将其包括在CTV内。

放疗是胶质母细胞瘤治疗的核心治疗方式。;几项研究表明，与单独支持治疗相比，它能提高总生存率。这些研究使用简单的2D和3D放射治疗技术，将相当大体积的正常大脑暴露在中等至高剂量的辐射下，从而增加急性和晚期神经毒性的风险。

在过去的十年中，更复杂的放疗计划和递送方法被广泛采用，主要是调强放疗(IMRT)，特别是使用体积调制电弧治疗(VMAT)。这使得接受中等到高剂量辐射的正常大脑的体积降到最低，从而减少治疗的副作用。现代放射治疗技术也使剂量分布能够围绕关键的脑结构，如视交叉和脑干进行雕刻。因此，准确描绘肿瘤体积和危及器官是至关重要的。

随着更精确的放射治疗(RT)计划和递送方法的发展，成像技术已经发展到可以帮助描绘靶标。其中，磁共振成像(MRI)已成为强制性的，而使用各种正电子发射断层扫描(PET)示踪剂的功能成像仍在研究中。

这些指南提出了目前关于胶质母细胞瘤靶点划定和放射治疗的“最佳实践”，目的是在常规临床实践和临床试验中实现标准化管理。

方法与材料

在MEDLINE PubMed上进行了系统的文献检索，评估成人胶质母细胞瘤。研究集中于随机的、前瞻性的和回顾性的用英语发表的试验(所有样本量都被考虑在内)。使用MeSH术语和文本词，并应用以下搜索策略:(“胶质母细胞瘤/放疗”[MeSH]或“胶质母细胞瘤”或“恶性胶质瘤”或高级别胶质瘤)和((勾画)或(靶体积)或(CTV)或(PTV)或(边缘外扩)或(复发模式)或(轮廓)或(危及器官))[(“Glioblastoma/radiotherapy” [MeSH] OR “glioblastoma” OR “malignant glioma” OR high-grade glioma) AND ((delineation) OR (target volume) OR (CTV) OR (PTV) OR (margin) OR (recurrence pattern) OR (contouring) OR (organs at risk)).]。

最终的文献综述于2022年4月进行，共检索了1013篇摘要，从中选择了51篇提供胶质母细胞瘤靶区描绘和放射治疗细节数据的研究进行评估。与此同时，2015年至2021年期间在ESTRO和ASTRO会议上发表的摘要分别进行了分析。这些来源不包括在本指南中，但经过审查，以确保在此期间没有进行改变实践的试验。

ESTRO指南委员会确定了14名欧洲专家，他们讨论和分析了有关胶质母细胞瘤靶标划定的大量证据。定义了为总体指南贡献部分内容的分组。如果合适的话，还包括文献检索的结果。根据改良的德尔菲过程确定开放问题并做出决定- 14名专家中的11人参加了预先确定的两轮，其中65%的同意被定义为“共识”，80%的同意被定义为“强烈共识”;EANO还邀请了另外三名专家(MvdB、MW和NG)参与起草手稿。

结果

准备

为了确保准确的重新定位，应使用单独适应的3点单层热塑性面罩系统固定患者的头部。这是使用最广泛的系统，可以在定位CT的同一时间准备面罩。在使用表面引导系统的中心，开放式面罩固定可以提高患者的舒适度和定位准确性，特别是在幽闭恐惧症患者中。头部保持中立的平躺姿势是最被广泛接受的做法，因为这对病人来说是最舒适的。CT扫描应从顶点到C3椎体下边界的最大层厚为2mm。然后将CT模拟与术后增强MRI相融合，以帮助描绘目标。术后MRI扫描通常在手术72小时内获得，因此需要在CT模拟期间进行额外扫描，通常采用有限的MR协议(见下一节)。对于所有患者，由于肿瘤增加或切除腔体积改变的高风险，建议在RT开始日期前2周内进行新的MRI检查。接受次全切除或部分切除的患者必须进行新的MRI检查。如果无法获得MRI或有禁忌证，则应在计划CT扫描期间进行静脉对比剂以帮助识别残留疾病。如果使用氨基酸PET/CT或PET/MRI来提供靶标定义的额外信息，建议在成像和RT开始日期之间最长间隔两周。

图像配准是治疗计划过程中的重要步骤。在治疗位置使用固定面罩进行MRI可以减少由于非刚性组织变形和与图像配准相关的不确定性引起的误差;然而，在保持头部和颈部处于中性位置的情况下，使用薄(1mm)层层厚的定位CT和MR图像可以获得类似的高配准精度。应仔细检查MRI和CT之间的匹配;在存在不同程度头部延伸的情况下，使用感兴趣区域而不是整个头部可以提高配准精度。或者，如果要在混合MR直线加速器上进行治疗，则可以考虑只进行MRI治疗。

成像技术

应使用增强的3D T1加权和T2/FLAIR序列进行靶标描绘(3D序列在残留非增强肿瘤的情况下可能有用)。MRI方案应提供足够的图像质量和空间分辨率。然而，出于规划目的，在使用T2/FLAIR序列时应提倡谨慎。首先，这些信号不具有特异性，可能代表脑水肿、炎症、术后缺血性改变或神经胶质瘤，而不是肿瘤浸润。它们也可能在短时间内大幅波动，这取决于肿瘤肿块占位效应、术后脑水肿和类固醇剂量(caution should be advocated when using T2/FLAIR sequences for planning purposes. First, these signals are not specific, and may represent oedema, inflammation, postoperative ischemic changes or gliosis, rather than tumour infiltration. They can also fluctuate substantially over short time periods depending on tumour mass-effect, postoperative oedema and steroid dose.)。其次，使用整个T2/FLAIR高信号来定义CTV(如果不使用按序减小的推量体积[(if not using a sequential reduced boost volume)])通常会转化为可能超过正常大脑耐受的大靶体积。然而，T2/FLAIR信号的变化可能有助于识别可疑肿瘤浸润的区域。与肿瘤浸润相关的T2/FLAIR信号异常包括皮层或深部灰质核团浸润、肿块占位效应(由脑回增厚和脑沟消退决定)、脑室受压和/或胼胝体增厚[using the entire T2/FLAIR hyperintense signal to define the CTV (if not using a sequential reduced boost volume) often translates into a large target volume that might exceed the tolerance of the normal brain. Nevertheless, T2/FLAIR signal changes may be helpful in identifying regions of suspected tumour infiltration. T2/FLAIR signal abnormalities associated with tumour infiltration include infiltration of the cortex or deep grey nuclei, mass effect (as determined by gyral thickening and sulcal effacement), ventricular compression and/or thickening of the corpus callosum]。相比之下，脑水肿倾向于遵循天然白质束，避免破坏皮层，比肿瘤更致密，更接近脑脊液信号[[Oedema, in contrast, tends to follow natural white matter tracts, respects the cortex and is closer to CSF signal than tumour, which is more compact].传统的MRI序列(T1、T2和FLAIR)可以定义肿瘤的体积边界(即结构成像)，灌注和弥散加权MRI可以增加区域血容量和微结构结构的信息。磁共振光谱可以提供额外的分子和代谢信息。然而，功能性和代谢磁共振成像在胶质母细胞瘤目标描绘中的作用仍然不明确，目前这些方式只能在前瞻性试验的框架内使用，不推荐用于常规描绘胶质母细胞瘤。

除MRI外，代谢PET成像也越来越多地进入临床实践。与常用于颅内外肿瘤分期的[18F]-2-氟-2-脱氧-D -葡萄糖(FDG)不同，放射性标记的氨基酸在正常大脑中摄取较低，能够改善对脑肿瘤，特别是胶质瘤的描绘勾画。常用的氨基酸示踪剂有[11C -甲基]- l -蛋氨酸(MET)、O - (2 -[18F] -氟乙基)- l -酪氨酸(FET)、3,4 -二羟基- 6 -[18F] -氟- l -苯丙氨酸(FDOPA)和抗-1-氨基-3-[18F]氟环丁烷-1-羧酸(fluciclovine)[Frequently used amino acid tracers are [11C‑methyl]-L‑methionine (MET), O‑(2‑[18F]‑fluoroethyl)-L‑tyrosine (FET), 3,4‑dihydroxy‑6‑[18F]‑fluoro-L‑phenylalanine (FDOPA), and anti-1-amino-3-[18F]fluorocyclobutane-1-carboxylic acid (fluciclovine)]。这些示踪剂的一个重要特征是它们能够穿过完整的血脑屏障，主要是通过大型中性氨基酸的运输系统;这对于在MRI上没有增强的胶质瘤区域的描绘勾画特别有帮助。

因此，这些示踪剂可能适用于RT计划。专家组一致认为，目前的证据支持使用FET PET作为靶标勾画描述的有价值的附加工具(德尔菲共识，73%)，同时承认它仍在调查中，后勤和财务因素可能限制其在常规实践中的使用。

在确定代谢活性肿瘤体积的能力方面，氨基酸PET示踪剂MET、FET和FDOPA似乎是相似的。此外，先前的报告为FET PET和METPET 在靶体积勾画和作为预后生物标志物的价值提供了额外的证据。

如果使用GTV (PET)，则应在三维空间中自动勾画轮廓，通过摄取高于背景感兴趣区域(ROI)平均SUV(标准化摄取值)的1.6-1.8阈值(德尔福共识度90%)来定义肿瘤组织。推荐的阈值来自于一项针对胶质瘤患者的活检对照研究，在该研究中，病变与脑的比值为1.6可以最好地将肿瘤与肿瘤周围组织分离开来。其他中心使用1.8 ×背景活度的阈值来估计生物肿瘤体积(BTV) 。为了提高特异性，PET扫描应在神经外科手术后至少两周进行(德尔菲共识度90%)。MRI检查和手工编辑是必需的，应由具有核医学经验的医生进行。

混合PET/MR扫描仪的出现允许同时获取氨基酸PET，常规和高级MRI序列(例如，灌注加权MRI)可以轻松地在一次会话中获得。除了优化脑图像的共配准，该技术通过减少扫描时间和避免暴露于PET/CT相关的额外辐射剂量，增加了患者的便利性。然而，值得注意的是，基于MRI的衰减校正（ MRI-based attenuation correction）可能具有挑战性。

总体靶标勾画策略

尽管欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)和放疗和肿瘤小组(RTOG)采用了不同的方法来描绘勾画胶质母细胞瘤的靶体积，但这两个小组先前都建议将GTV体积外扩2厘米以产生CTV。根据我们之前的胶质母细胞瘤靶标勾画指南，该边缘外扩被应用于包括潜在的显微肿瘤浸润区域，并根据解剖边界进行调整。在欧洲，RT通常在单一阶段进行，GTV被定义为切除瘤腔加上对比增强T1加权MRI上残留的增强肿瘤，该方法主要基于显示超过80%的肿瘤复发发生在GTV 2厘米内的数据。

最近，回顾性和前瞻性研究将GTV - CTV边缘外扩缩小到0.5-1.5 cm，采用常规分割或大分割放疗方案治疗胶质母细胞瘤，结果显示，总生存率、无进展生存时间和复发模式与应用当前靶标勾画建议的研究相似。表1提供了对复发模式分析的总结。事实上，一项小型随机试验(N = 50)表明，当应用较小的边缘扩展时，生存率提高，毒性降低，尽管患者特征的不平衡和分子信息的缺失严重限制了其解释。为了保持治疗效果，同时限制与治疗相关神经认知毒性的风险，建议将GTV - CTV边缘减少至1.5 cm(德尔菲共识度90%)，并提出以下靶体积方法:

表1与胶质母细胞瘤靶区勾画相关的出版物，重点是无进展生存和/或复发模式分析。

•在切除的肿瘤中，GTV的勾画应基于切除瘤腔(如果存在)加上对比增强T1加权MRI上残留的增强肿瘤，不包括肿瘤周围水肿。GTV应包括所有术后增强区域;然而，某些增强区域可能代表术后梗死或胶质瘤。在仔细检查切除前后的MRI扫描后，这些区域可能会被排除在GTV之外。

•虽然没有数据表明病灶周围脑水肿在靶体积内可改善预后，但T2/FLAIR改变可能代表肿瘤浸润区域，如影像学部分和最新的RANO切除报告所述。术前T2/FLAIR还可以帮助区分残留肿瘤边缘与术后血管改变或脑水肿(图2)。在T2/FLAIR上区分浸润性非增强肿瘤与水肿可能具有挑战性。专家小组一致认为，没有必要包括所有T2/FLAIR信号异常，因为这些异常被认为代表脑水肿。大家一致认为，如果感觉到的变化代表非增强的肿瘤，则应将其包含在CTV中。然而，根据目前可获得的证据，对于T2/FLAIR容积应增加的边缘外扩无法达成共识。专家组的专家建议，边缘外扩在0 - 15毫米之间。

•灌注和弥散加权MRI和氨基酸PET示踪剂MET、FET和FDOPA的使用可能有助于识别常规MRI之外的肿瘤浸润区域，并可能特别有助于确定可疑的非增强性肿瘤。尽管PET不是胶质母细胞瘤靶标成像的一部分，但基于一些早期临床试验的结果，推荐使用PET，现有数据支持PET用于改善靶区勾画。当使用氨基酸PET时，虽然没有足够的共识来建议改变边缘外扩(德尔菲:64%同意)，但人们一致认为，FET PET可能在未来被证明有助于减少CTV边缘。例如，WHO 2021分类确定了弥漫性胶质瘤的一个亚组，即使没有典型的组织学特征，如微血管增殖或坏死，也应根据其分子特征将其作为胶质母细胞瘤进行治疗。具体来说，没有组蛋白H3基因突变的IDH -野生型弥漫性星形细胞肿瘤，如果表现出三种遗传标记中的一种或多种(TERT启动子突变、EGFR基因扩增、整个7号染色体的获得和整个10号染色体的缺失[+7/−10])，现在应该被归类为胶质母细胞瘤。由于大多数肿瘤在MRI上表现为非增强病变，GTV应包括切除瘤腔和任何残留肿瘤，在T1加权MRI上增强或在T2/FLAIR MRI上可见的高信号。

•临床靶体积(CTV)被定义为GTV加上用于解释显微扩散的边缘外扩。根据对复发模式和肿瘤浸润的研究(见上文)，15mm是推荐应用于所有可能肿瘤扩散方向的边缘外扩。虽然初步研究表明，将室管膜下区胶质瘤干细胞龛纳入CTV可能会改善预后，需要更多的临床研究来验证这一假设。目前的共识是，不应该有意地将室管膜下区纳入CTV(德尔菲:82%的人投票反对纳入CTV)。如果肿瘤远离延伸到这些区域(如中脑)的白质束，则应在解剖屏障处(如颅骨(0毫米，使用骨窗)、脑室(5毫米)、大脑镰(0毫米)、小脑幕(0毫米)、视觉通路/视交叉和脑干(各0毫米)等处缩小切缘外扩(德尔菲共识:91%;图1)。不应在胼胝体、大脑和小脑脚处进行切缘外扩缩小。在“分子定义”的胶质母细胞瘤中，应在10 - 15mm范围内应用类似的边缘外扩;然而，这些肿瘤的最佳CTV -CTV边缘外扩策略需要在未来的研究中更好地确定。

图1。A-F: 65岁右额叶胶质母细胞瘤患者。将GTV(红色轮廓)扩大1.5 cm以生成CTV(蓝色轮廓)，并在解剖屏障(骨，大脑镰)上进行约束，而在胼胝体膝部处不进行矫正。没有作进一步的CTV外科，右额叶可见的FLAIR异常不包括在内(图E, F)。PTV(橙色)是通过CTV(橙色)的3mm几何外扩而产生的。

图2A-F: 56岁左枕顶叶胶质母细胞瘤患者。GTV(红色轮廓)扩大1.5 cm以产生CTV，并在解剖屏障(骨，大脑镰)上进行约束。CTV(蓝色轮廓)外扩，包括怀疑肿瘤浸润的胼胝体压部异常(FLAIR序列增厚和高信号)(E、F组)。PTV(橙色)是由CTV(蓝色)的3mm几何外扩产生的。在纳入FLAIR异常后，未应用进一步的边缘外扩。

危及器官

应划定为最低要求的危及关键器官(OAR)包括视神经、视交叉、眼睛、晶状体、脑和脑干，所有这些都应在规划过程中加以考虑，并可能导致PTV覆盖范围受损。非关键危及器官（non-critical OARs）可能包括耳蜗、泪腺、垂体、下丘脑和海马。对于后一类结构，剂量约束可以作为计划优化过程中的指导，但除非不能满足临界剂量限制，如脑干或视觉系统，否则不鼓励明确的PTV妥协。

海马保留最近受到了相当大的关注，但目前缺乏神经认知数据来支持其在胶质母细胞瘤患者放疗计划中的应用。在一项大型队列研究中，双侧未受累海马的剂量约束被报道是安全的。Gondi和同事在一项小型前瞻性观察研究中，对18名成年良性或低级别脑肿瘤患者进行常规分割立体定向放疗，建立了一个剂量-反应模型，在与基线随访18个月的正式神经认知测试进行比较时，每次分割2 Gy的当量剂量大于7.3 Gy至双侧海马体体积的40%与长期记忆障碍有关。然而，该模型相当不确定，不支持将7.3 Gy解释为“硬”阈值。尽管如此，该组一致认为，虽然不鼓励同侧保留剂量，但只要保持靶标覆盖范围，对侧海马剂量减少被认为是有潜在价值的(共识度:91%)。

OAR的勾画应遵循全球协调小组(he Global Harmonisation Group ，GHG)共识指南。除了GHG勾画指南外，建议从大脑OAR勾画中减去GTV以进行适当的剂量学评估(共识水平:91%)。尽管尚无基于证据的脑部剂量约束建议，但仍鼓励使用剂量目标来优化和评估治疗计划，例如，平均脑剂量，V30/40/45 Gy或参数a = 9的等效均匀剂量(EUD) [equivalent uniform dose]]。对于较大或多灶性病变，可根据经验和累积的脑暴露减少边缘外扩或处方剂量，例如V45Gy(脑)≥50% 或CTV体积超过350cc(专家小组内部的个人沟通，共识度:80%)。对于少数接受质子束治疗的患者，一些特殊的OAR考虑可能是合适的。

我们鼓励扩展OAR，为每个OAR创建计划风险体积(a planning risk volume，PRV)，特别是对于视觉系统和脑干(共识度:91%)，并且边缘外扩应反映日常设置的准确性。然而，没有可靠的数据将当前的OAR限制直接转移到各自的PRV，即与OAR硬约束相比，专家们将接受更高的PRV剂量。

PTV边缘外扩的概念

PTV应考虑治疗递送的几何不确定性、CT层厚(包括CT-MRI融合)、患者设置、IGRT和辐射递送精度。推荐热塑性面罩系统与每日IGRT相结合，如果可用，还可以进行6D校正(平移和旋转)。表面成像技术有望成为一种用开放式面罩取代封闭式面罩的工具，既可以改善患者的舒适度，又可以实时监测患者的运动，以确保治疗的准确性。在一些研究中，表面引导放射治疗结合x射线成像显示出亚毫米级的精度。最终的CTV-PTV边缘外扩应基于机构固定技术和当地质量保证测量。理想情况下，每个部门都应该审核他们的设置结果，并应用数据所指示的边缘外扩。作为指导，每日IGRT和现代治疗机器使PTV边缘外扩减少，以保护周围的正常组织。PTV边缘外扩建议为3毫米(德尔菲:强共识，100%)，但根据各自的IGRT程序，2-5毫米是可以接受的。在大量胶质母细胞瘤患者中，使用2mm的PTV边缘外扩、每日IGRT和VMAT产生了与3D-CRT相似的无进展期(PFS)和总生存期(OS)，并且在较大的切距中，表明2mm的边缘外扩在一些机构可能是足够的。

计划细节和治疗交付

虽然3D-CRT多年来一直是胶质母细胞瘤治疗的标准技术，但IMRT/VMAT越来越多地用于实现PTV周围的高剂量一致性。IMRT/VMAT可以为靠近脑干或视觉系统(如颞叶或岛叶肿瘤)或形状不规则的肿瘤提供优越的解决方案。VMAT通常比固定野IMRT技术更受欢迎，因为它将类似或更好的一致性与更快的规划和交付相结合。GTV和CTV靶区勾画不应受所使用的放射技术(3D-CRT、固定视野IMRT或VMAT)、分割类型(标准分割与大分割)或同时使用化疗的影响。由于粒子疗法尚未被证明优于IMRT，专家组不建议将其用于原发性胶质母细胞瘤治疗(共识度100%)。

应根据ICRU指南(ICRU50、62和83报告)进行辐射剂量处方和计划。参考点的处方应确保至少95%的PTV被95%等剂量面包围，PTV的中位剂量接近处方剂量，且D2%应小于107%(德尔菲:强共识性，90%)。要满足关键OAR(如脑干和视交叉)的硬性限制，就必须在PTV剂量覆盖范围上做出妥协。就OAR的辐射暴露而言，应遵循当前最佳实践参数的建议(见表2)。最佳剂量测定通常是通过至少两个共面或(通常优选)非共面VMAT弧线来实现的]。在线磁共振引导放射治疗可能在未来发挥作用，它可以在治疗过程中检测解剖变化，并可以使用适合分割和/或边缘外扩的方案，但目前关于这些问题的证据不足，它仍然是一个研究领域。

表2胶质母细胞瘤患者接受常规剂量和分割放疗时选择的OAR剂量约束，可能需要根据临床情况进行个体化适应。一些专家主张使用PRV(主要是在视交叉或脑干等关键串联结构中)应用以下限制，另一些专家则不这样认为。

*大多数方案允许同侧耳蜗受照60Gy而不是折中剂量。**根据EORTC 1709试验https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03345095和各自的RTQA建议。**超过1毫升宁可不鼓励。ALARA -尽可能低（as low as reasonably achievable）。

分割

适合的年轻患者的金标准分割方案是60 Gy的剂量，分为30次分割，每次分割2 Gy，同时每日口服替莫唑胺。在NORDIC试验中，在60岁及以上的患者中，接受60 Gy治疗的患者比接受短时间大分割治疗的患者预后差。对于体弱/老年患者(65-70岁)或预后较差的患者，可采用大分割方案，如40.05 Gy分15次(2.67 Gy)照射，]或10次分割3.4 Gy的34 Gy ]，目标是在2-3周内完成治疗。或者，对于老年和/或肿瘤较小的体弱患者，可考虑采用25 Gy的5次较短的分割方案。

结论

更准确和精确的胶质母细胞瘤靶区勾画指南应有助于促进标准化和统一性(图1、图2为两个例子，在补充材料中有额外的图像和图3中的流程图)。目前，虽然勾画技术的某些方面是基于证据的，但许多方面来自共识实践。目前正在探索其他研究方法，包括使用大型图像数据集和机器学习技术，以优化靶标描述。这些方法在应用于临床实践之前需要在前瞻性试验中进行验证。

图3示。CTV和PTV的勾画流程图:FLAIR 阳性肿瘤应与血管源性脑水肿区分，并应包括可变边缘外扩(尚未达成共识，取决于临床病例和与脑水肿勾画是否可行)。

虽然认识到有一系列的方法来定义胶质母细胞瘤患者的靶体积，但ESTRO-EANO指南委员会提出了以下实用的算法。与之前的ESTRO-ACROP指南相比的变化列于表3:

•用热塑性面罩系统固定；定位CT，层厚1 - 2mm

•在RT开始日期后两周内获得术后MRI(+/-新的MRI序列)融合；术后72小时内的MRI可用于评估切除程度，术前MRI可帮助解释术后图像并提供术前肿瘤范围的信息。

•GTV定义为T1增强肿瘤(仅适用于活检患者)和/或切除瘤腔加上残留的增强肿瘤(如果存在)

•GTV周围的15mm边缘应在三维上应用以产生CTV，编辑以考虑到肿瘤扩散的解剖障碍

•不建议将T2异常(脑水肿)包括在CTV中

•根据WHO新的脑肿瘤分类，非增强区可能代表胶质母细胞瘤的一个组成部分;在这种情况下，除了增强肿瘤外，还应考虑在GTV内包括高T2/FLAIR信号强度的区域，并使GTV适应或降低GTV以适应CTV边缘外扩。

•CTV与PTV的差值是基于测量的患者定位精度和其他不可避免的误差的特定科室。它是由固定系统的精度和设置验证来决定的。在没有部门值的情况下，建议3毫米，如果采用常规的高精度IGRT技术，可以减少。

•正常成人患者的标准剂量为60Gy，每次分割2Gy;对于老年患者，应将大分割方案视为现行标准(使用相同的CTV/PTV定义)。

表3对先前指南的变更。