内外兼修：聚焦神外指南共识规范中的神内参与，推广与实践神经疾病的MDT诊疗

出血性脑卒中（脑出血）的病情监测

1. 体温：发热在ICH和急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中分别为50%和37%。在ICH发生12~24h内，将膀胱温度控制在35℃低温，连续8~10d，可明显减轻ICH患者血肿周围水肿，降低3个月和1年病死率。但一项最新的英国Delphi共识指出，由于不同文献证据之间存在较大的异质性，目标温度管理用于ICH和AIS患者的证据有限。

2. 呼吸与给氧：一项RCT研究结果显示，预防性低流量吸氧并不会改变卒中患者7d NIHSS评分，以及3、6、12个月的死亡和致残率。另一项回顾性多中心队列研究结果显示，对于脑卒中患者，高氧分压组的病死率高于低氧分压组和正常氧分压组，提示对于行机械呼吸的脑卒中患者要避免不必要的氧输送。

3. 血压：血压升高在ICH患者中较普遍，与不良预后有关。INTERACT2和ATACH-2研究显示，幕上ICH患者，将SBP控制在≤140mmHg（1mmHg=0.133 kPa）是安全的，与AHA指南推荐的SBP≤180mmHg标准相比，接受强化降压的ICH患者NIHSS评分、mRS评分、病死率，以及血肿扩大率更低。

推荐意见

·ICH患者应连续进行体温监测，建议采用更加接近脑温的核心体温（膀胱、直肠等）监测（C级证据，Ⅱa类推荐）。亚低温（34~35℃）治疗脑出血的获益证据尚不足（C级证据，Ⅱb类推荐）。

·ICH患者需行血氧管控，必要时尽早建立人工气道（或）机械通气，管控目标为血氧饱和度（SpO2）≥94%，血氧分压（PO2）≥75 mmHg（B级证据，Ⅰ类推荐）。但对于SpO2正常的脑卒中患者，氧疗并不能明显改善预后（A级证据，Ⅱa类推荐）。

·ICH患者须行血压控制（A级证据，Ⅰ类推荐），控制SBP≤140mmHg可使患者获益（A级证据，Ⅰ类推荐）。降压药物应选择对颅内压影响较小的药物。

1.反映全身情况的指标：神经重症患者的管理同一般重症患者的管理，同样要兼顾到循环、呼吸、凝血、泌尿等涉及到心、肺、肝、肾等器官的功能状态，临床工作者可参考2017年《重症右心功能管理专家共识》和2014版的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》等。

2.血钠：研究显示入院时低钠（<135mmol/L）血症的ICH患者住院期间病死率是正常血钠患者的2倍。治疗上应根据病因和低钠血症程度区别对待，包括限水和利尿，必要时静脉输注高渗盐水。静脉输注高渗（浓度≤3%）盐水的第1个24h血钠增加<10mmol/L，此后每24小时增加<8mmol/L，直至血钠恢复至130mmol/L；治疗后6和12h分别测量血钠一次，此后每天一次，直至血钠达到稳态。纠正高钠血症的有效方法包括增加水摄入和限制钠摄入，保持血钠<155mmol/L。血钠大幅度的波动可能导致脱髓鞘病变，需要加强血钠监测。

3.血糖：入院时ICH患者血糖≥11mmol/L 死亡风险增加。荟萃分析显示，与常规血糖治疗组（目标值8.0~16.7mmol/L）相比，强化胰岛素治疗组（目标值3.9~7.8mmol/L）不能降低病死率，低血糖发生率增加。约40%的脑缺血患者存在卒中后高血糖，高血糖是溶栓后出血性转化、死亡和残障率增高等不良结局的相关因素。中国急性期缺血性卒中诊治指南2018版建议：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8~10.0mmol/L；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

推荐意见

·脑卒中重症患者需要进行包括循环、呼吸、凝血、泌尿等涉及到心、肺、肝、肾等器官的功能状态的全面管理。

·脑卒中患者血钠管控目标为135~155 mmol/L（C级证据，Ⅰ类推荐），每日血钠控制在8~10 mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生（C级证据，Ⅰ类推荐）。

·脑卒中患者血糖管控目标为7.8~10.0 mmol/L（B级证据，Ⅰ类推荐）。急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每2~4小时测定血糖一次，以免发生低血糖（A级证据，Ⅰ类推荐）。

CT平扫不仅用于脑出血的诊断，而且平扫所见的“混合征”“黑洞征”“岛征”等是血肿扩大的独立预测因子。增强CT上的造影剂外溢已被证明是脑出血后血肿扩大和死亡的独立预测因子，30%~50%的患者在自发性发作后3h内出现“点征”“鸟嘴征”等，提示患者血肿继续扩大风险。MRI成像对脑水肿和继发性缺血和脑积水等比较敏感，用于脑出血后继发病情变化的观察。MRA、CTA和DSA等血管成像技术，利于发现颅内动静脉畸形、烟雾病、脑静脉系统血栓、肿瘤等导致出血的病因。

推荐意见

·脑出血急性期应定期复查CT或MRI，利于及时发现血肿扩大、脑水肿、脑积水等病情变化（B级证据，Ⅰ类推荐）。

·CT平扫所见的“混合征”“黑洞征”“岛征”等、CT增强扫描所见“点征”“鸟嘴征”是血肿扩大预测因子（B级证据，Ⅱa类推荐）。

研究显示70%的ICH患者病程中至少存在1次高颅压（颅内压>20mmHg），颅内压>20mmHg是脑出血（血肿>30ml）死亡的危险因素。脑出血患者因血肿、水肿或继发脑积水等导致颅内压增高，严重者脑疝形成，故需进行颅内压监测。无创颅内压监测技术的精确度和稳定性还有待进一步的研究和发展。有创颅内压监测可以通过脑室、硬膜外、硬膜下和脑实质内等部位进行监测。临床常首选脑室内颅压监测，但当颅内出血较多，脑室受压变窄、移位甚至消失时，脑实质内放置探针是测量颅内压使用最广泛的方法。腰椎穿刺测量颅内压对于颅内高压患者，有导致脑疝的危险，不推荐。

CPP是平均动脉压和颅内压之差。长期高血压可使脑血管自动调节曲线明显右移，ICH患者在强化降压时更易出现CPP过低导致脑缺血，而过高的CPP可能使脑血管无法承受高灌注压而破裂再出血。CPP低于50mmHg会出现脑缺血信号，而>60mmHg则可避免。Diedler等研究指出ICH患者的最优CPP值在83mmHg，最接近该值的一组患者病死率最低，而这个值远高于目前颅脑损伤指南推荐的CPP最大值70mmHg。因此，ICH患者最佳CPP还需进一步研究明确，但进行必要的颅内压监测以维持合适的CPP对于患者的预后非常重要。

推荐意见

·当 ICH患者GCS≤8分，且患者症状、体征、CT结果等提示颅内压增高的证据时建议行有创颅内压监测（C级证据，Ⅱa类推荐）。

·有创颅内压监测优先顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外，脑出血选择同侧脑室内颅内压监测更为准确（C级证据，Ⅱb级推荐）。

·ICH患者颅内压持续高于20mmHg时建议进行干预（B级证据，Ⅱb级推荐）。有颅内压监测的患者，将CPP控制在50~70mmHg是合理的（C级证据，Ⅱb类推荐）。

脑出血后脑电图（electroencephalogram，EEG）无特征性改变，EEG分级是重症脑功能损伤后判断病情严重程度和预后重要指标。EEG分级与预后之间存在相关性，分级越高，其预后越差。诱发电位可以帮助动态评价患者的临床神经功能恢复情况，可用于患者病情及预后判断。视交叉以后的脑卒中，视觉诱发电位（VEP）随脑卒中病情的变化而发生一定的改变，病灶越大、数量越多，VEP中P100波的潜伏期就越长。

脑干出血，其脑干听觉诱发电位（BAEP）波形变化与脑出血部位相关。在脑桥上、中段出血时，其BAEP的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波均保持，Ⅳ波和Ⅴ波的绝对潜伏期延长，波幅低；一侧脑桥与中脑部位出血，同侧Ⅴ波消失，对侧BAEP正常。而脑桥下段出血一般其Ⅲ波和其后各波均异常。

推荐意见

·对脑卒中患者应用EEG监测，有助判断意识昏迷程度和非惊厥性的癫痫活动，并用于脑功能损伤的评价（B级证据，Ⅱa类推荐）。

·可行诱发电位监测以了解各感觉传导通路和脑干功能状态，帮助动态评价患者的临床神经功能恢复情况（C级证据，Ⅱb类推荐）。

脑组织缺血缺氧导致ICH患者预后不良，监测脑组织氧水平可及早发现组织代谢异常，对降低死残率有重要意义。目前临床脑氧监测的方式有脑组织氧分压（brain tissue oxygen，PbtO2）和颈静脉血氧饱和度（jugular venous O2 saturation，SjvO2）两种有创床旁监测技术。PbtO2直接可靠地监测局部脑组织氧合情况及供需平衡关系，但是目前针对PbtO2干预治疗的阈值、干预措施尚无统一标准。正常PbtO2为23~35mmHg，PbtO2和颅内压/CPP联合应用比单独使用颅内压/CPP效果更好。

SjvO2监测能持续反映整个大脑半球脑组织氧供需关系，存在颅内压监测禁忌或颅内压监测无法使用时，能够较早地识别脑组织低灌注或脑缺血状态。正常SjvO2在55%~75%之间，当 SjvO2<55%时存在脑组织缺血、缺氧。但是定位、导管上凝块的形成以及采样技术的不完善会影响SjvO2的准确性和可靠性。

推荐意见

·PbtO2为局部脑组织氧水平指标，SjvO2为全脑氧合的指标，PbtO2和SjvO2可提供互补信息，较全面反映脑的氧供需关系（C级证据，Ⅱb类推荐）。

·建议与颅内压/CPP等其他监测方式结合使用，可获得更准确的病情评估和预后预测（B级证据，Ⅱa类推荐）。

无创脑水肿动态监护仪是一种无创、床旁、动态的颅脑病情监护设备，其核心原理是生物电阻抗技术，即利用生物组织与器官的电特性及其变化规律与人体生理、病理状况相关的生物医学信息的一种无损伤检测技术，脑电阻抗值（cerebral electrical impedance，CEI）是其常用检测参数之一。当CEI出现变化时，往往提示颅内出现异常情况，比如水肿、血肿或颅内高压等。张英杰等研究显示脑出血患者患侧扰动系数明显高于健侧扰动系数，脑出血患者患侧扰动系数与水肿体积、NIHSS评分呈正相关。Lou等发现大面积脑梗死患者的CEI阳性率为88.4%。Liu等研究显示CEI对ICH和脑梗死均有明显变化，并发现当病灶体积>20ml，敏感度较高，但当体积<20ml时敏感性较低。

目前正在进行的国家重点研发计划研究结果提示该仪器对出血性与缺血性脑卒中的早期鉴别诊断具有较高的敏感度和特异度。并在脑出血后血肿扩大、继发水肿、脑梗死溶/取栓后出血转化等病情预警方面具有较高的临床价值。

推荐意见

无创脑水肿动态监护仪可为患者提供一种无创、床旁、动态的颅脑病情监测，对血肿扩大和溶/取栓后出血转化具有较好的预警价值，但尚需进一步的研究（B级证据，Ⅱb类推荐）。

经颅超声将声波从骨质较薄处或去骨瓣减压窗口穿透入颅，得以非侵入性地观察脑实质、脑室形态及大小、颅内血肿定位及大小、颅内血管的解剖结构和毗邻关系，将超声与彩色多普勒血流显像、多普勒频结合起来形成TCD，可获得管径、流速、脉动指数、阻力指数、血流量等多普勒血流参数。

常用的床旁颅脑超声检测还包括视神经鞘直径（optical nerve sheath diameter，ONSD）的测量，其原理是颅内压增高引起蛛网膜下腔内脑脊液进入视神经鞘内，视神经鞘直径增宽。以CT诊断颅内高压为参照，ONSD的成人正常上限值为5mm，儿童则为4~4.5mm。Rajajee等研究发现，ONSD>4.8mm诊断颅内压>20mmHg的敏感度为96%，特异度为94%。但ONSD判断颅高压的阈值目前还未有统一标准。纵向和横向超声波视图是最有可能产生高质量图像的位置，ONSD测量应取其平均值。

推荐意见

·经颅超声可实时提供一定的颅脑结构和血流动力学信息，其动态变化可为卒中患者病情评估提供依据（B级证据，Ⅱa类推荐）。

 ·ONSD对颅内高压的诊断具有较高的准确性，当ONSD>5mm提示颅内压可能>20mmHg，建议使用纵、横方向的ONSD平均值（B级证据，Ⅱb类推荐）。