胡婉明教授：“病理”顾名思义，为病寻理，我们为疾病寻找机理，并确诊肿瘤。病理诊断一般被认为是疾病诊断的金标准，对于脑肿瘤也至关重要，进入《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类指南》第五版（WHO CNS5）的精准病理诊疗时代后尤其如此。传统病理包括将手术标本取材制成病理切片，后观察其组织病理学形态，并加行免疫组化、特殊染色检测、分子检测等，以得到精准的整合报告。病理诊断既能明确诊断，又能对肿瘤进行精准分类与分级。例如，目前中枢神经系统肿瘤一般可分为WHO 1-4级，而病理报告便可体现患者的具体级别。

病理诊断不仅能在诊断上发挥作用，在临床治疗上也具有指导意义。例如，WHO CNS5中有一个非常有临床治疗价值的胶质瘤新类型：“婴儿型半球胶质瘤”，其特征为NTRK、ALK、ROS1、MET等分子改变，而这些分子都有相应的靶向药物。若病理诊断为“婴儿型半球胶质瘤”，可使用相应的靶向药物进行治疗，使患儿获益，这是目前病理诊断的一个重要作用。

胡婉明教授：例如，我们形象地称荧光原位杂交技术（Fluorescence in situ hybridization，FISH）或Sanger一代测序技术每次只能钓一只鱼，仅可针对单基因进行检测；与之相比，NGS像使用一张网去捞鱼，能从大海里“捞出很多基因”。通过NGS检测，我们可同时获得多个基因的分子改变，全面了解疾病基因层面的变化情况，因此其目前更适合神经肿瘤诊断，因为神经肿瘤中有很多分子改变发生，仅靠一两个分子改变恐不足以明确诊断。

胡婉明教授：个人认为，“无分子不神经”——所有胶质瘤患者都需进行NGS检测。WHO CNS5进入了全新的分子时代，包括有很多新的分子类型，一些罕见亚型甚至完全由分子改变来命名。有些基因改变能直接指导患者的治疗和预后。对于传统经典的肿瘤，如伴有典型“栅栏状”坏死或肾小球样血管增生的胶质母细胞瘤（GBM），患者在接受手术切除、放化疗以及最新的靶向治疗、免疫治疗及电场疗法后，生存期仍可能不尽如人意，而NGS检测的意义就在于：1）发现潜在靶点，部分传统肿瘤患者可从相应的靶向治疗中获益；2）诊断出新类型的肿瘤，拯救患者；3）胶质瘤的指南进展非常快，NGS检测可发现新的分子改变，探究胶质瘤的潜在致病机制、获益靶点、新类型等，以进行更好的精准诊断和治疗。

此前，我在德国海德堡开会交流时，会上有学者提出了“伞计划”，即对胶质瘤患者进行传统的常规病理检测及二代测序，患者根据PI3K通路、EGFR扩增或VIII重排等不同情况，像雨滴一样在伞上流向不同方向，进入不同分组的临床试验。这种精准的病理诊断、分子分型以及二代测序可能是国外胶质瘤治疗数据较好的原因。因此，我认为NGS检测对神经肿瘤尤为重要。

胡婉明教授：首先，患者应通过经权威认证、具有公信力、可信度高的医院或第三方机构进行尽量全面、包含新增分子类型的NGS检测，紧跟WHO CNS5的更新。其次，第三方机构与医院合作共建的模式亦可完成胶质瘤分子检测，因为术业有专攻，医院受限于场地和各方面因素，不一定能完整开展NGS检测，此时可选择与第三方合作完成必要的胶质瘤分子检测。

胡婉明教授：个人认为，NGS检测需要报告解读。例如，对于弥漫性中线胶质瘤，出现H3K27突变等典型分子改变，不一定需要详细报告解读；但如果在弥漫中线胶质瘤中除常规突变外还出现了日常经验中从未见过的微卫星基因的胚系突变（如MSH2等），便需要有报告的解读，并查阅文献，仔细探讨这种情况出现的原因、文献报告情况以及有无林奇（Lynch）综合征或结构性错配修复综合征（CMMRD）的可能。

综上，典型的病例可能不需要报告解读，而非典型病例或全新的分子改变发现则需深入研究，这样有利于更深层次了解疾病、获得精准报告以及促进未来科研工作的开展。此外，人无完人，病理科医生也受限于自身的时间和能力，因此在自身领域发挥长处至关重要。例如，病理科将形态学、免疫组化等做到最好；分子病理或第三方机构在基因方面进行报告解读，深度挖掘；临床医生提供临床数据；影像科医生提供影像上的改变信息，这样的综合MDT多学科会诊是未来为患者提供治疗的更好模式。

胡婉明教授：MGMT启动子甲基化对临床用药具有较大的指导作用，一般认为替莫唑胺（TMZ）对有MGMT启动子甲基化的病例的疗效会更好。需要注意的是，MGMT启动子甲基化会造成MGMT蛋白的沉默表达，所以在患者的免疫组化报告上，MGMT蛋白显示为阴性，这是平时患者可能会有疑惑的一个问题（即分子报告上的MGMT启动子甲基化对应病理报告上的MGMT蛋白阴性表达）。此外，MGMT启动子甲基化需要多种检测方法来共同验证，包括焦磷酸测序、PCR技术、NGS测序等。例如，单纯进行焦磷酸测序可能会造成遗漏，无法检出MGMT启动子罕见位点的甲基化，而病理免疫组化可能提示相反的结果，这种情况的最大原因是焦磷酸覆盖的位点不够。对于这样的细节问题，最好采取多种方法共同验证。以我们中心为例，常规要进行MGMT蛋白免疫组化+MGMT启动子甲基化分子检测，两者配合，吻合率相对较高，如有不一致的情况需进一步综合分析。如果我们认为MGMT蛋白免疫组化的结果准确可靠的话，一般会以免疫组化结果为准。

胡婉明教授：近年来，临床上应用NGS的病例很多，我在此举两个令我印象深刻的例子。

1）我们曾收治过一名24岁有癫痫病史的男性患者，其术前影像显示多量钙化并伴发癫痫，影像科报告提示低级别胶质瘤；由于存在钙化，我们考虑少突胶质瘤可能性大。随后，神经外科为该名患者进行手术后，标本被送至病理科检测。当时WHO CNS 5尚未发布，该病例看似少突胶质瘤，细胞核显示有少突样“煎蛋样”细胞核，但有些细胞却呈乳头状生长或呈多形性，伴有多量钙化。我们当下诊断为低级别的胶质瘤，继而进行常规分子检测。

但是，分子检测结果发现了一个更奇怪的现象。一般来说，少突胶质瘤需有IDH突变伴1p/19q共缺失，80%左右还会出现TERT启动子突变。然而这例患者是IDH野生型，无1p/19q共缺失或TERT突变，常规一代测序也没有发现分子改变。

因此，我们对于该例病例的后续治疗非常困惑。经查阅文献，cIMPACT-NOW曾提到“青少年多形性低级别神经上皮肿瘤（PLNTY）”，常见于年轻人，常伴发癫痫、钙化，部分形态似少突胶质瘤，部分伴有多形性细胞、血管周围乳头状结构等，且PLNTY在免疫组化上有CD34弥漫强阳性的特点，约1/3的病例是BRAF V600E突变，约2/3的病例是FGFR2或FGFR3的分子改变。此时，我们想到了NGS检测。

经检测，该病例的免疫组化显示CD34弥漫强阳性，NGS检测发现有BRAF Vv600E突变，最终诊断为WHO 1级的PLNTY。这对患者来说是非常好的消息，其接受全切手术后继续随访即可。

回顾该病例，我曾设想如果在不了解PLNTY的时代遇到这例病例，就很可能将其诊断为2级IDH野生型星形胶质瘤，这样患者在后续就可能需要按照指南接受放化疗。正是有了NGS检测以及WHO CNS 5的新版更新，这名患者才能够获得正确的诊断。因此，诊断会影响到患者的后续治疗方案选择。

2）我们还曾收治过一名患有婴儿型半球胶质瘤的患者。这是一例会诊病例，患者肿瘤形态非常奇怪，部分区域有横纹肌样细胞，免疫组化提示INI1部分区域缺失。外院据此诊断为非典型性畸胎瘤样横纹肌样瘤（AT/RT）。我们进行会诊时发现2个关于AT/RT诊断的疑点：患者肿瘤未出现AT/RT的复杂腺样或畸胎瘤样的结构区域，只有横纹肌样细胞；此外，该患者的肿瘤INI1部分丢失，而常见的AT/RT肿瘤是INI1全部丢失。因此，我们重新进行了INI1及其他标记的检测。结果显示，在INI1丢失区域的GFAP为阴性，INI1保留区域的GFAP为阳性；ki-67非常高。基于此，我们认为该病例的诊断存疑。

此时，我们仍需进行NGS检测。我们取下INI1丢失和保留的两部分，分别进行二代测序，以观察各自分子的改变情况。结果显示，两个区域的分子改变果然不同：INI1缺失区有对应的SMARCB1基因突变；INI1保留区未出现这种基因突变；另外，两个区域均有ALK融合突变。WHO CNS 5提到一类“婴儿型半球胶质瘤”，其具有某些肺癌的分子改变特点，如ALK、ROS1、MET以及软组织肿瘤常见的NTRK1、NTRK2、NTRK3等分子改变。该病例中恰好出现ALK分子改变，结合患者的年龄（约3岁），我们最终将其诊断修正为“婴儿型半球胶质瘤”。此外，在对该名患者进行NGS检测时，我们还发现RAD51C的胚系突变，提示放疗敏感性的改变，这也是二代测序的价值之一。

通过NGS检测，我们最终得到了精准的诊断。重要的是，ALK具有激酶结构活性，因此可以使用ALK抑制剂，该患者在使用第3代抑制剂盐酸阿来替尼后，其残留肿瘤很快消失。由此可以看出，在精准诊断时代，NGS检测不仅对诊断本身具有重要作用，且对精准治疗具有指导意义。

这两例病例给我留下了深刻的印象。对医生而言，患者康复是一大“喜事”，希望精准诊断能为我们带来更多这样的“喜事”。

胡婉明教授：分子标志物有很多，因此我在此与大家分享一下WHO CNS5一些中非常重要的更新点。

1）针对成人弥漫性胶质瘤，我们首先要看IDH的突变情况。IDH基因可分为IDH1、IDH2、IDH3，胶质瘤中一般只有IDH1和IDH2发生突变。IDH1突变的位点主要是R132H，占比达90%；IDH2突变的位点主要是R172K。面对一名成人弥漫性胶质瘤患者时，我们首先要对其进行IDH突变检测；如果检测结果提示IDH突变，则要继续检测1p/19q是否共缺失。从前，我们可能要先判断形态是否少突胶质瘤再去进行1p/19q检测，但目前只要分子检测显示IDH突变+1p/19q共缺失，均诊断为少突胶质瘤，这体现了分子检测的重要性。如果患者有IDH基因突变但无1p/19q共缺失，且形似星形细胞瘤，则需要关注传统形态学方面的改变（如细胞异型性、核分裂象、微血管增生、有无坏死），以及WHO CNS5新增的重要分子指标，即CDKN2A/2B的纯合缺失，这是IDH突变型星形细胞瘤的升级新指标。一旦检出CDKN2A/2B纯合缺失，无论形态是2级还是3级，直接升级为4级的星形细胞瘤。目前的最新名称是“IDH突变型星形细胞瘤，4级”。

2）对于IDH野生型成人弥漫性胶质瘤，WHO CNS5也增加了三个重要的分子标记，分别是EGFR扩增、TERT启动子突变以及7号染色体获得伴10号染色体丢失（+7/-10）。如出现其中任意一个分子标记，无论是2级还是3级形态，均直接升级为4级IDH野生型胶质母细胞瘤。

3）在脑膜瘤中，如果出现TERT启动子突变或CDKN2A/2B纯合缺失中的任意一个，无论形态如何，直接升级为3级恶性脑膜瘤。

以上就是WHO CNS5中几个影响到病理诊断及升级的重要分子指标。