01

患者情况

患者徐某，49岁男性，因“突发意识不清1小时余”入院，既往因前交通动脉瘤破裂行介入栓塞术，具体时间和术中情况不详，外院手术后一直未复查随访。本次入院查体：神志昏迷，Hunthess分级4级，GCS：4分，双侧瞳孔等大形圆，直径2mm，光反射迟钝，颈抗（+），四肢肌张力增高，四肢肌力1级，双侧锥体束征（+）。

02

术前影像

急诊头颅CT提示额叶出血破入脑室，脑室铸型，梗阻性脑积水。

进一步急诊头颈CTA检查提示前交通动脉区域见金属致密影，局部动脉瘤样突起。左侧大脑中动脉M1段动脉瘤。

03

术前诊断

入院诊断：1.前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、2.左侧大脑中动脉M1段动脉瘤、3.前交通动脉瘤（介入术后）、4.脑室出血、5.梗阻性脑积水、6.左额叶脑内血肿、7.吸入性肺炎。

分析病情，患者系颅内动脉瘤介入术后复发并破裂出血，脑内血肿形成破入脑室，梗阻性脑积水，同时CTA检查提示左侧大脑中动脉M1段动脉瘤。拟行开颅手术，侧脑室穿刺外引流脑室积血，改善颅内高压，左侧翼点入路夹闭大脑中动脉瘤及复发的前交通动脉瘤，备前纵裂入路夹闭前交通动脉瘤。

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手术过程

术中见蛛网膜下腔粘连，动脉瘤和视交叉、视束、大脑前动脉分支粘连，小心分离。

可见原前交通动脉瘤内介入材料，术后复发瘤体突向前方和上方，破裂出血形成额叶内血肿。仔细分离瘤颈保护周边重要分支和穿支血管。

临时阻断大脑前动脉A1段，迅速夹闭动脉瘤。

术中荧光造影显示动脉瘤夹闭良好，大脑前动脉A1、A2、回返动脉，对侧大脑前动脉A1、A2段均显影良好。

手术同时夹闭同侧大脑中动脉M1段动脉瘤，避免未来破裂出血再次手术。

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术后情况

术后复查头颅CT提示未见新发出血、梗死，动脉瘤夹在位，颅内高压缓解。

术后复查头颅CTA，提示动脉瘤夹闭，大脑前动脉和大脑中动脉远端分支显影良好。

患者术后神志逐渐转清，顺利脱机、拔管，经腰大池引流颅内积血清除良好。对答准确，下床运动肢体活动良好。

术后1月复查DSA：