病例简介
22:00患者发病时间
病史介绍
患者基本信息及主诉：
男，57岁，醒后发现左侧肢体无力伴言语不清8小时
既往史：
3月前患脑梗死，磁共振平扫提示右侧额顶颞叶、半卵圆中心急性期脑梗死，血管未评估。糖尿病3月，未正规治疗监测。
现病史：
8小时前睡醒后出现左侧肢体无力（睡觉时间为16小时前），不能独立行走，左手不能握持，伴言语不清，口角歪斜，流诞。外院MRI+MRA示：右侧额顶颞岛叶、右侧侧脑室旁、右侧基底节区急性或亚急性期脑梗塞，右侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞。
意识清楚，精神一般，言语不清，高级智能活动正常；左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右侧偏斜，鼓腮左侧漏气，伸舌右偏；左侧肌张力降低，左上肢肌3级，左下肢肌力3级，右侧指鼻试验稳准，左侧指鼻试验与肌力匹配，右侧跟膝胫试验稳准，左侧跟膝胫试验与肌力匹配，无不自主运动，不能独立行走；Babinski征阳性，Chaddock征阳性, Oppenheim征阳性。
NIHSS评分：8分（面瘫1分，言语1分，左上肢3分，左下肢3分）发病前MRS0分，发病后MRS评分4分
术前影像学检查
右侧豆纹动脉区域梗死；右侧大脑皮层多发点状梗死；
3D-MRA：
TOF-MRA
右侧大脑中动脉M1近中段闭塞；血管断端呈现稍尖的不规则形态，未见典型的“杯口样”断端。
Rapid评估CT ASPECT5分
Rapid评估：rCBF＜30%体积0ml，Tmax＞6s体积131ml
右侧颈内动脉正位造影
右侧颈内动脉侧位造影
发病位置及病因考虑
发病位置：右侧大脑中动脉近中段急性闭塞
病因考虑：慢性动脉粥样硬化狭窄基础上斑块破溃导致急性闭塞
支持理由：
老年男性，既往有明确的脑血管病危险因素；
既往出现过右侧半卵圆中心梗死，考虑为低灌注所致；
皮层多发点状梗死灶考虑局部血栓形成后动脉到动脉栓塞所致；侧脑室旁梗死考虑局部血栓持续生长累及豆纹动脉所致；
未出现流域性梗死，考虑患者侧枝代偿良好所致，动脉粥样硬化患者中常见；
闭塞动脉断端呈“尖头”状，栓塞患者常见为“杯口装”或“平齐断端”。
手术方案
拟行手术：
1）若“首过效应”阳性，且造影基本看不到局部血栓
患者闭塞血管内新鲜血栓极少，判定ICAS准确，疾病血栓已经碎裂，则欣维宁动脉推注+球囊扩张+必要时支架置入
2）若“首过效应”阳性，但造影能看到病变血管内新鲜血栓量较多
判定ICAS准确，需要减低血栓负荷量，则抽栓/支架取栓+球囊扩张+必要时支架置入
3）若“首过效应”阴性
说明局部血栓负荷量较大，需要警惕ICAS判定错误，则抽栓/支架取栓减低局部血栓负荷量后明确病变性质后再定后续治疗方案，此时应当减少将血栓推远的操作和过多次数的反复操作对血管内膜损伤。
手术所用耗材
取栓支架： 心凯诺 SkyFlow 4*30取栓支架
微导管：心凯诺 SkyWay21 微导管
支架：Enterprise2 4mm*23mm支架
中间导管： ACE 60抽吸导管
导引导管：Neuronmax（90cm）长鞘
微导丝：Traxcess微导丝、Sycnhro微导丝（300cm）
手术过程
抽吸导管送至闭塞近端
抽吸导管抽栓2次，未见血栓
大脑中动脉仍完全闭塞
心凯诺SkyWay21微导管凭借良好的通过性、到位性越过病变进行造影；
第一次释放支架：
释放心凯诺SkyFlow4*30取栓支架后造影，可以看到多点显影、且显影点清晰；
使用SkyFlow取栓支架行SWIM取栓1次，
造影显示血管部分再通
思考：
SWIM技术1次后远端动脉显影；
局部发白的病变考虑为残余血栓或斑块；
此时立即动脉推注替罗非班注射液8ml并静脉推注3000U普通肝素。
第二次释放取栓支架：
再次释放心凯诺SkyFlow4*30取栓支架造影
思考：
再次释放取栓支架显示远端血管显影改善；
局部发白的病变考虑为斑块；
通过第一次取栓，考虑局部血栓负荷量已经极少；
为了减少内皮损伤，未行第2次取栓，导管收取取栓支架。
行球囊扩张1次
保留微导丝造影显示血流进一步改善
15分钟后再次造影
置入4mm*23mm E2支架
右侧颈内动脉正位造影
右侧颈内动脉侧位造影
术后治疗结果及DSA影像
术后24h 头CT
术后管理
欣维宁术中静脉推注8ml，后以5ml/h持续泵入6小时；
阿司匹林肠溶片和氯吡格雷各300mg与欣维宁重叠3小时口服；
收缩压控制范围：110-130mmHg；
扩容补液及对症治疗。
患者预后
术后7天复查头颈联合CTA（MRS 1分，NIHSS评分面瘫1分）
病例思考及总结
1、病例思考：
我国急诊取栓患者中ICAS患者比例较西方人群高，基层医院在开展急诊取栓工作需要常备球囊和支架等器械；
急性闭塞性ICAS患者的侧枝循环好于心源性栓塞患者，整体预后相对好，晚时间窗甚至超时间窗取栓取得良好预后的比例较高，需要给于积极评估和干预；
急性闭塞性ICAS患者的梗死灶和断端特征与栓塞病变有区别，结合患者病史和发病形式，对于此类患者需要在术前做出相应预案；
急性闭塞性ICAS患者术中置入支架导致出血转化风险增加是难以回避的话题，应当尽可能降低支架置入率，特别是梗死灶较大、再通时间长、预期出血风险高的患者；
急性闭塞性ICAS患者开通应当避免对血管内皮的过度损伤，特别是取栓支架在病变局部的多次操作；
急性闭塞性ICAS患者的急诊开通应当区分局部血栓负荷量，大负荷量血栓存在时应避免球囊扩张。
2、手术器械选择方面：
支架和微导管到位性：该患者血管迂曲，因此我们考虑了推送性和顺应性好的心凯诺SkyFlow4*30取栓支架，因其拥有0.018”推送导丝，推送支撑性好，同时搭配使用了与之配套的SkyWay微导管，两者均体现了较好的到位性能。
支架显影性：该患者考虑为ICAS伴有血栓的病变，使用多点显影的取栓支架，有助于术中对病变和支架的展开状态进行判断，但需注意支架的释放位置，如狭窄病变正好在中间显影点部位，会更有利于术者判断。术中SkyFlow取栓支架显影清晰，支架展开良好，闭合支架在迂曲血管中贴壁性强，为手术顺利进行提供了有力的帮助。
支架抓栓能力：在第一次取栓时，SkyFlow取栓支架发挥了很强的抓栓性能，血栓已基本清理干净，因此第二次取栓支架展开后远端血管显影改善，选择保护内皮，回收取栓支架，未进行第二次取栓。
SkyFlow取栓支架柔顺性佳、推送顺畅，且多点显影清晰，有利于术中安全有效取栓。
专家及术者简介
管生
郑州大学第一附属医院
医学博士，主任医师，教授，硕士生导师；
郑州大学第一附属医院神经介入科主任；
现任国家卫健委神经疾病质控神经介入专家委员会委员；
中国医师协会神经介入专业委员会常务委员；
中国卒中学会神经介入分会常委；
中华医学会放射学分会介入学组神经介入专业委员会主任委员；
河南省卒中学会副主任委员；
河南省卒中学会神经介入分会主任委员；
河南省介入治疗专业委员会主任委员；
河南省放射学会常务委员等学术兼职发表论文174篇，其中SCI收录29篇。
获省级科技进步奖2项。
担任中华放射学杂志、介入放射学杂志编委，中华介入放射学杂志电子版、中华脑血管病杂志电子版、JVIR、CVIRER等国际知名专业杂志 Reviewer。
郭新宾
郑州大学第一附属医院
郑大一附院神经介入科副主任，郑东院区神经介入科主任。神经外科学博士、博士后，副主任医师，教授，博士研究生导师。
中国医师协会神经介入青年委员会全国委员，中国医师协会神经介入委员会缺血组全国委员，中国医学促进会神经介入委员会全国委员，河南省高校青年科技工作者，河南省医师学会神经介入青年委员会副主任委员。2012、2014连续两年获得：中华介入放射学会全国优秀青年介入医师研究奖。主持国家自然科学基金2项、省部级课题5项。发表论文50余篇，发表第一作者SCI21篇。
完成各种脑血管病介入治疗手术5000余例，独立完成颅内动脉瘤介入治疗手术4000余台，脑血管狭窄颅内支架成形手术等1000余台。
韩凯昊
郑州大学第一附属医院
硕士学历，主治医师，
2016年毕业于郑州大学临床医学七年制专业，擅长脑梗塞、颈/脑动脉狭窄、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑静脉窦血栓的药物及介入治疗，现任河南省脑卒中防控专家委员会成员，河南省卒中学会神经介入分会委员，累计发表SCI论文5篇。
医院及科室简介
科室介绍：郑大一附院神经介入科现有河医，郑东、港区三个院区，核定床位142张，专属神经介入操作平台5部（3部双C）。现有医护人员76人，其中医师25名，含放射介入、神经内、外专业，高级职称8人，中级职称7人；博士学位10人，硕士学位9人。本中心目前是全国手术量最大的中心之一，年治疗手术量在2000台以上。诊疗领域囊扩神经介入诊疗全部领域包括出血，缺血，静脉，脊髓等，我科为临床药物试验基地，承担临床药物及医疗器械的研发推广工作。目前主持参与的临床项目60余项。
我科有完善的神经介入医师，护师和技师培养体系，近5年，已培养400余名神经介入医师。和多家县级医疗机构结成帮扶联盟，派骨干医师定期帮扶，利用我院远程医疗平台及E-lab手术平台，推广神经介入技术。近5年来，我科主持与承担20余项国家级与省级项目，其中国家自然科学基金项目3项，省厅级课题20余项。在Stroke, Europe Journal of Radiology, Neurosurgery 等国际知名杂志发表论文40余篇，中华系列及核心期刊300余篇。获得河南省科技进步二等奖1项，国家发明专利20余项。同时积极举办和参与国内和国际学术交流活动，已连续主办四届颅内支架国际研讨会（每两年一届），弹簧圈大会等会议，受到界内同道一致好评。
【公司简介】
心凯诺医疗成立于2014年，位于上海国际医学园区，专注于研发和生产高端血管微创介入产品，拥有神经介入和外周介入两大产品线，定位为聚焦神经介入和外周介入领域的平台型公司，为脑卒中、外周动脉/静脉血管疾病患者提供完整的治疗方案。
点击或扫描上方二维码
查看更多“介入”内容
