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讲者：陈文伙（点击进入讲者主页）

讲题：AIS 急诊血管内治疗术前影像评估

*本文为方便读者学习，仅对会议内容做简要整理

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血管致密征，协助判断血栓负荷及预后；

闭塞血管的走行，指导术中操作；

ASPECT评分。

快速有效确定是否有大血管闭塞；

主动脉弓形态、闭塞的长度、侧支循环；

协助判断病因，为手术策略提供；

多时相CTA能为临床提供更多的信息。

对于这个病人，我们在重建原始图像后，发现它是一个慢闭的、长了很多毛毛的血管。

这对于我们手术中的策略非常重要，这样子我们的导丝可能就不会越过大脑中动脉，然后去取栓。如果导丝越过去，可能就是一个灾难性的一个结果。

下图的病人表现为意识障碍的，我们在图像重建的时候，并没有发现明显的异常。

但是当我们去做原始图像的时候，发现是有问题的。

可以看到基底动脉有靠前的、靠后的，有的血管靠前没有显影，这提示基底动脉很有可能是有血栓或者夹层在里面。

单时相的 CTA 可以帮助我们判断血管的闭塞，但是多时相 CTA 可以给我们提供更多信息，比如血栓闭塞的长度。

像这个病人的颈内动脉闭塞，其实我们在 CTA 单时相看不出它的主干在哪里，但是有了动脉晚期的 CTA，我们就可以知道血栓的位置。

另外，多时相的 CTA 对于我们判断血管的变异非常重要。

下图这个病人来的时候很严重，可以看到颈内动脉的闭塞，但平时我们能看到双侧大脑前动脉显影的话，往往是从对侧的前交通动脉过来，但是并没有看到。同时在动脉的早期跟晚期，依然没有看到 A1 段的存在。

结合病人的灌注，我们术前就能判断这个病人可能是 T 字部的血栓。

这种情况，我们往往首选第一次就是双支架，尽管用了球囊盖顶，但需要在熟练的中心，因为超选大脑前动脉要快速，因为这些病人往往都很重。

而且这些病人的 A1 段都很发达，所以很快就能够超选到 A1 段，选择用双支架可以避免大脑前动脉的异位。

通过多时相的CTA，我们可以看到延长征，它的敏感性和特异性都是非常高的，往往提示颅内的闭塞。

如果是一个真性的闭塞，那多时相CTA往往提示它并没有继续再往前走。同时我们可以结合在闭塞的旁边有一些钙化以及一些斑块的密度来判断它是一个真线的闭塞。

灌注在急诊评估时会带来非常大的好处，因为在基准评估上，并不是所有的医生都对脑血管病非常理解，对于血管都非常清楚。

另外，对于一些远端的血管、小的血管，有时候可能我们自己在短时间内重建会漏掉。

像下图的病人，造影看左右前后都很好，但是灌注就告诉你确实存在缺陷。

这样就需要去找角度，会发现其中的一干是闭掉的，特别是在 M2 或者 M3 以及大脑前动脉，往往会漏掉。

当然灌注也存在一些缺陷：

影响因素多：心脏、运动、血管狭窄……

对于超早期可能会高估核心区，超时间窗可能会低估；

未对功能区及非功能区进行分区；

只代表进行的时刻，未能对梗死速度进行评估；

不同软件计算结果可能不一。

它还可能会高估核心梗死。像下图这个醒后卒中的病人，我们看CT，ASPECT评分似乎有点低。

但是我们在 CTA 上看到它有一点正向的血流，远端颈内动脉的闭塞，有一样的血流。

灌注告诉我们核心梗死非常大，小于30%，有 158 毫升。

这个病人很快就做了取栓治疗，可以看到术后的血管呈现很好。

弥散象上确实存在 DWI 的高信号，而且集中在皮层，皮层下并没有出现明显的高信号。

但是病人的预后确实比我们想象中的好得多，这个病人在出院的时候已经能够讲话。

准确梗塞部位及面积；

对进展性分水岭梗死有优势；

后循环的卒中；

不足：要求配合度高、检查时间相对长。

对于进展型卒中的病人，我们可以去做磁共振的检查，通过DWI去了解病灶的情况。

当然在后循环依然会给我们非常多的信息，特别是对低灌注。

这样的病人往往都是后循环的动力学改变引起椎基底动脉供血不好，表现为双侧中脑角的对称性的信号，以及大脑角的米老鼠征。

这种病人如果我们尽早地干预，可能会获得很好的预后。

像下图的病人，可以看到双侧对称性以及脑桥双侧对称性的点阵散落，往往提示它只是一个低灌注。这种病人我们应该积极干预。

双侧椎动脉闭塞，左椎是一个优势，我们过去球囊成型扩张，支架植入。

术后得到了很好的结果。

术前影像评估病情，筛选大血管闭塞；

术前影像对治疗策略起关键作用；

注重影像细节，同时与临床紧密结合。

陈文伙  

福建医科大学附属漳州市医院

福建医科大学附属漳州市医院神内脑血管病介入科主任，高级卒中中心常务副主任，副主任医师，硕士生导师 中国医师协会神经介入分会常务委员 中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员 中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员 中国卒中学会脑静脉病变分会委员 福建省神经病学学会介入学组副组长 发表论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI11篇 2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年