作者：

吴远华 贵州中医药大学第一附属医院脑病内科

张艺凡 贵州医科大学附属医院神经内科

通讯作者: 张艺凡

摘要：急性脑梗死是一种发病率、死亡率、致残率、复发率均高的神经血管性疾病。临床实践中，我们运用中西医结合模式治疗脑梗死特色优势显著，尤其贵州苗医药在脑梗死早期阶段干预过程中发挥了重要作用。国家重大疑难疾病中西医临床协作试点项目急性脑梗死早期中西医结合诊疗方案编写组结合协作单位运用中西医结合诊疗方案治疗急性脑梗死早期患者的临床实践经验，形成了急性脑梗死早期专家共识。本共识从急性脑梗死早期的临床诊断、治疗、康复、疗效标准等方面进行了简述，供临床医师参考。

关键词:急性脑梗死;早期;中西医结合;诊疗方案;专家共识

Doi:10.16588/j.cnki.issn2096－8426.2021.01.024

脑梗死是一种临床常见的神经血管性疾患，随着我国社会人口老龄化的加剧，脑梗死的防治是目前备受国内外医学界普遍关注的重要课题。中西医结合治疗方法尤其是融入了具有显著特色的贵州苗医药治疗脑梗死，临床验证中显示出明确的治疗效果。为了更好地应用具有显著优势特色的中西医结合诊疗方案对脑梗死早期进行干预治疗，降低其致残、病死及复发率，国家重大疑难疾病中西医临床协作试点项目之急性脑梗死早期中西医结合诊疗方案编写组结合协作单位拟定中西医结合诊疗方案在急性脑梗死早期患者治疗过程中的临床实践经验，逐渐形成了急性脑梗死早期专家共识。本共识从急性脑梗死早期的中西医诊断、治疗、康复、护理、临床疗效判定等多个方面对诊疗方案进行了阐述，以期为临床医生运用中西医结合方法诊治急性脑梗死早期提供指导性意见。

脑梗死(Cerebral infarction，CI)又名缺血性卒中(Ischemic stroke，IS)，是脑血管常见疾病之一。高致残率与高致死率是脑梗死发病的一个重要特点^［1］。近年来，脑血管病发病率呈现明显上升趋势，这与我国人民生活习惯的改变和生活水平的提高、长期嗜食“肥甘厚味”“四体不勤”有密不可分的关系。脑梗死患者在脑血管病占较高比例，约为69.6%～70.8%^［2，3］，祖国传统医学认为，缺血性脑卒中归为“中风病(缺血性中风)”的范畴。

1 诊断

1.1 中医诊断

1.1.1 疾病诊断

参照1995年《中风病中医诊断疗效评定标准》制定中风病中医疾病诊断^［4］。主要症状:偏瘫、言语謇涩，口舌歪斜，偏身感觉异常、神志昏蒙。次要症状: 瞳神变化，头痛眩晕，共济失调、目偏不瞬，饮水发呛。特征:急性起病，多有诱因，常伴随有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。只要具备2个以上主要症候，或1个主症候兼2个次要症候，结合中风病患者的发病特征者，即可确诊;如果上述条件不具备者，亦可根据影像学检查结果确诊。

1.1.2 病类诊断

有无神志昏蒙是中风病病类诊断的重要鉴别点。临床上常将其有无神志昏蒙分为中经络和中脏腑两大类，中风病—中经络患者无神志昏蒙，中风病—中脏腑患者伴有神志昏蒙。

1.1.3 证候诊断

各类中风病证候的判定则根据《缺血性中风证候要素诊断量表》进行证候诊断，其证候要素包括内风证、内火证、血瘀证、痰湿证、气虚证及阴虚证。当证候要素各项得分进行相加后得分≥10分时，可以判定为该证候要素诊断成立^［5，6］。

1.2 西医诊断标准

1.2.1 诊断标准

西医诊断参照2018年急性缺血性脑卒中的诊断标准^［7］。

1.2.2 病因分型

TOAST分型作为一种脑卒中的病因分型目前在临床上已获广泛使用和认可。这种分型对于脑卒中临床诊治具有重要指导意义。根据不同病因及受累血管，临床分为心源性栓塞型、大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型(腔隙性脑梗死)、其他明确病因型和不明原因型等五型^［7］。

1.2.3 时间界定

研究已发现，急性缺血性脑卒中后24小时内微栓子信号(MES)的存在与卒中复发并无相关性，而在脑卒中发病第7天的TCD上检测到微栓子信号的存在与卒中复发之间存在显著性差异，由于MES已被证实是卒中复发的独立因素，故急性脑卒中7天内是其复发高风险时期^［8］。从炎症因子的研究发现，在第7天时，急性脑梗死患者的神经功能缺损评分(NIHSS)与血清IL－7水平密切相关，呈一种正相关的趋势;随卒中病情发展，在急性脑梗死的第14天时，这种相关性未表现出有差异性^［9］。中风病患者的证候要素演变进一步证实了时间对中医证型的重要意义。中风发病早期(7天前)内风证仍占主导地位，但随着时点推移，中风病发病的中后期(第7天)气虚证变成了最主要的证候要素^［10］。

根据上述研究内容，急性脑梗死限定于14天内。因此，我们将急性缺血性卒中复发高风险期、免疫炎性反应高峰阶段及中风病证候演变中内风证占主体的时间范围(7天内)规定为急性脑梗死早期阶段，包括超早期(6小时内)。

2 治疗方案

缺血性中风的急性早期治疗原则多认为是：重在祛邪，兼以扶正，病证结合，分因论证，活血化瘀通络应贯穿整个中风病防治始终。其主要治法是醒脑开窍、化痰通络、平肝息风以及通腑泻热^［5，11］。中脏腑者为中风急性期之危重证，多较难治;中经络者急性早期应预防病情进展及复发。

本干预方案主要针对7天内脑梗死病例。治疗原则主要是脑梗死急性期病例，在7天内尽早启动西医常规基础治疗、中医(含中药、针灸)辨证干预治疗及康复治疗等中西医结合干预治疗。

2.1 辨病论治

2.1.1 分期辨病论治

中风病超早期(3～6 h内)由于时间过短，中药介入较为困难，中药应以破血逐瘀为治疗重点;急性期多以平肝息风，化痰祛瘀通络为主，恢复期及后遗症期标本兼顾，以育阴息风通络、益气活血通络为主法。

2.1.2 分型辨病论治

动脉粥样硬化性脑梗死多因嗜食肥甘厚味、四体不勤、年老力衰导致内伤积损，风阳上扰或痰瘀互结，治疗多宜平肝息风、化痰通络为主;腔隙性脑梗死多以络病论治，多宜化痰通络或益气通络^［12］;分水岭脑梗死多为心肾阳虚，气虚血瘀，治宜温阳益气通络^［13］;栓塞性脑梗死起病最为急骤，多因瘀血(血栓栓子)或其他异物(炎性栓子、脂肪栓子、肿瘤栓子、空气栓子、羊水栓子等)脱落以致脑脉痹阻，治宜破血逐瘀为主，兼以祛痰化浊，益气通络或行气活血;其他原因或不明原因者当须审证求因，病证结合施治。

2.2 辨证论治

2.2.1 中脏腑

(1)痰热内闭证:主症:神志昏蒙，偏身不遂(或单肢不遂、交叉不遂、四肢不遂)，偏身麻木，肢体拘急痉挛等症。次症:面赤身热，躁扰不宁，鼻鼾痰鸣，气粗口臭，大小便闭，时伴呕血、便血、四肢抽搐等症。舌苔和脉象:舌质红降，舌苔黄腻。或舌苔黄褐腻，脉数而弦滑等。治法:清热化痰，醒神开窍。推荐方药及参考剂量:羚羊角汤加减，羚羊角(冲服)0.6g，竹茹10g，天竺黄10g，珍珠母(先煎)30g，制远志9g，石菖蒲15g，丹皮10g，夏枯草10g等。中成药及中药注射剂:可运用安宫牛黄丸;或选用醒脑静、清开灵注射液等。

(2)痰蒙清窍证:主症:神志昏蒙，偏身不遂(或单肢不遂、交叉不遂、四肢不遂)，偏身麻木，肢体松软等症。次症:痰涎雍盛，唇黯面白，四肢不温，四肢湿冷，二便失禁等症。舌苔和脉象:舌苔白腻，脉沉滑。治法:燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药及参考剂量:涤痰汤加减，法半夏9g，陈皮10g，麸炒枳实9g，制胆南星6g，石菖蒲10g，茯苓20g，人参5g，竹茹6g，生姜10g，甘草6g等。中成药及中药注射剂:可予苏合香丸灌服或鼻饲;或选用醒脑静注射液开窍醒神。

(3)元气败脱证:主症:昏馈不知，四肢软瘫等症。次症:曈神散大，目合口开，肢冷汗多，鼻鼾息微，二便失禁等症。舌苔和脉象:舌质紫暗或淡紫，舌苔白或白腻，脉微欲绝。治法:益气回阳固脱。推荐方药及参考剂量:予参附汤加减(频频服用)：人参15g，制附片9g(先煎)等。中成药及中药注射剂:治以益气升阳，扶正固脱，可选择参附、生脉、参麦等中药注射制剂。

2.2.2 中经络

(1)风火上扰证:主症:突然发病，眩晕头痛，偏身不遂(或单肢不遂、交叉不遂、四肢不遂)，偏身麻木、言语謇涩，口舌歪斜等症。次症:共济失调、目偏不瞬，饮水发呛，平素可见烦躁易怒，咽干口苦，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔黄腻，脉弦数，或脉弦而有力等。治法:平肝熄风，清热泻火。推荐方药:天麻钩藤饮加减，天麻20g，钩藤(后下)20g，川牛膝20g，夏枯草15g，石决明(先煎)30g，黄芩10g，栀子12g等。中成药及中药注射剂:可选择天智颗粒等。

(2)风痰阻络证：主症:突然发病，偏身不遂(或单肢不遂、交叉不遂、四肢不遂)，偏身麻木、言语謇涩或不语，口舌歪斜等症。次症:共济失调、目偏不瞬，饮水发呛，可伴头目晕眩，痰多而粘等症。舌苔和脉象:舌质黯淡，苔白腻，脉弦滑。治法:息风化痰通络。推荐方药:通窍化栓方加减［14］。方药组成:黄芪10g，大血藤15g，见血飞15g，天麻10g，菖蒲10g，血三七12g，水蛭6g，金毛狗脊12g等。中成药及中药注射剂推荐:①全天麻胶囊;②活血化瘀中药注射剂:天麻注射液、血栓通、丹参川芎嗪、疏血通等。

(3)痰热腑实证:主症:突然发病，偏身不遂(或单肢不遂、交叉不遂、四肢不遂)，偏身麻木、言语謇涩或不语，口舌歪斜等症。次症:共济失调、目偏不瞬，饮水发呛，并伴腹胀，便干便秘等症。舌苔和脉象:舌暗红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑而大。治法:化痰通腑推荐方药:星蒌承气汤加减。生大黄(后下)6g、芒硝(冲服)15g、瓜蒌6g、胆南星6g等。中成药及中药注射剂:可选择牛黄清心丸等。

(4)阴虚风动证:主症:突然发病，偏身不遂(或单肢不遂、交叉不遂、四肢不遂)，偏身麻木沉重、口舌歪斜，舌强语謇等症。次症:共济失调、目偏不瞬，饮水发呛，平素可伴耳鸣目眩，头晕头痛，手足心热，少眠多梦，腰膝酸软，口燥咽干等症。舌苔和脉象:舌质红绛或舌质黯红，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。治法:滋阴息风，活血通络。推荐方药:育阴通络养血方(经验方)。方药组成:天麻20g，钩藤20g(后下)，龟甲10g(先煎)，水牛角粉3g(另包冲服)，地龙10g，红花10g，玄参10g，石菖蒲15g，菊花10g，当归20g，川芎12g等。中成药及中药注射剂:可选择知柏地黄丸等。

(5)气虚血瘀证:主症:突然发病，偏身不遂(或单肢不遂、交叉不遂、四肢不遂)，偏身麻木、口舌歪斜，舌强语謇等症。次症:共济失调、目偏不瞬，饮水发呛，平素可见气短乏力，面色无华，心悸自汗，手足肿胀，大便溏稀等症。舌苔和脉象:舌质黯淡，苔薄白或白腻，脉沉细。治法:益气养血，活血通络。推荐方药及参考剂量:仲景活血方加减(经验方)，红景天12g，杜仲10g，红花12g，丹参10g，刺五加15g，绞股蓝10g，水蛭4g，地龙10g，蓝布正12g等。中成药及中药注射剂推荐:消栓通络胶囊、苗药银丹心脑通软胶囊等;活血化瘀中药，如疏血通、血栓通等中药制剂。

2.3 针灸治疗

2.3.1 应用时机

针灸在生命体征平稳后即可进行。

2.3.2 治疗原则

根据经络理论，按病程、证候配伍、穴位和手法个体化选择针灸治疗方法。

2.3.3 针灸方法

传统针刺方法可采用辨证取穴和循经取穴相结合。头面部常用穴位:水沟、颊车、下关、地仓等穴;上肢常用穴位:肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、八邪等;下肢常用穴位:风市、三阴交、足三里、太冲、太溪、阳陵泉、环跳、八邪等;闭证加百合、十二井穴、太冲、合谷;脱证加神阙、关元、气海。同时根据中风病急性期常见症状进行穴位加减。如吞咽困难可采用四步针刺法治疗，即舌三针(上廉泉及左右旁1寸)、咽后壁点刺、舌前2/3点刺、舌系带及金津、玉液点刺等［15］；尿潴留或尿失禁可针曲骨、中极、关元等，同时局部施灸、热敷或按摩。也可根据瘫痪肢体在软瘫、痉挛和恢复期各阶段不同特点选用不同的治法，如头穴丛刺长留针法、醒脑阴阳透刺法、醒脑开窍针刺法、督脉刺法、颞三针法、抗痉挛针法等［16－19］；针对真性或假性延髓麻痹，伴吞咽障碍、饮水呛咳、言语不利者，可选择项针治疗［20］，失语症患者可围针病灶头皮反射区［21］，认知功能障碍者采用智三针［22］，共济失调患者配合脑三针(脑空、脑户)及项八针等［23，24］。

2.4 内科基础治疗

内科基础治疗主要目的是尽可能挽救缺血半暗带、避免或减少原发性脑损伤。一般处理包括吸氧和通气支持、心脏监测和心脏疾患的处理、体温控制、血压及血糖的调控、营养支持治疗等。特异性治疗主要包括:溶栓、抗血小板、血管内介入治疗、他汀治疗、抗凝等;对急性期有并发症的患者可针对其颅内高压和脑水肿、发热、感染、出血转化、继发性癫痫、上消化道出血等方面对症处理。通过内科全方位干预以有效治疗和预防中风病发生和发展，防止并发症的产生^［7］。

2.5 康复训练

康复治疗应根据中风病的发病特点，个体化选择适合患者的康复训练内容。病情平稳的情况下应尽早启动神经康复治疗。重度中风病患者及早进行床边康复训练，对于轻中度中风病患者在发病24h后即可开始康复训练，如进行坐位、站位、行走等早期康复训练，根据患者肌力、肌张力及平衡能力等方面，选择主动或被动运动训练内容;若中风后吞咽障碍，环咽肌失弛患者考虑运用导尿管球囊扩张术治疗。通过及早的康复干预治疗以期让患者最大限度减少病残程度，使患者早日回归社会^［25］。

2.6 推拿按摩

可采用传统推拿手法进行治疗。推拿按摩可激活经络气血，有助中风病降低肌张力，减轻肌肉挛缩。治疗时患者俯卧位时:可以选择两侧膀胱经及督脉等经络施以手法治疗;侧卧位时:取患侧阳经经脉上的穴位为主运用推拿手法治疗;坐位时可以头部及上肢阳经穴位为主实施手法治疗；仰卧位可选择沿患侧下肢足阳明胃经等经脉施以手法治疗^{［26，27］}。

2.7 辨证施护

即病之后，当须辨证施护。中脏腑者，需观察神志、曈神变化、注意面色、呼吸、汗出等改变，防止闭证转脱证;中经络者，需密观即病防变，即病防复;同时注意情志疏导，防止中风后情志过极影响预后。对于具备轻偏瘫患者可配合中医八段锦、太极拳等训练，促进运动功能恢复和平衡能力改善。施护时注意患者体位的选择、口腔及呼吸道护理、饮食和皮肤护理、血压、血糖管控、导管护理等，以减少中风病治疗过程中并发症的产生，促进患者日常生活能力的恢复。

3 疗效评价

3.1 疗效评价指标

3.1.1 中医证候学评价

参考《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候变化。

3.1.2 疾病病情评价

①运用ESSEN卒中风险评估患者中风病发生和复发风险;

②格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估患者的意识状态;

③脑卒中神经缺损程度量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度;

④通过改良的Ｒankin量表评价病残程度。

3.1.3 神经功能缺损情况评价

可通过相关量表和实验室检查进行评价。如通过简易智能量表(MMSE)简单评价认知功能状态，洼田饮水试验评估患者的吞咽功能状况等。

3.2 疗效评定标准

3.2.1 疗效标准可参照《中风病诊断与疗效评定标准》进行判定^［4］

(1)基本恢复≥81%，6分以下;

(2)显著进步:≥36%，＜56%;

(3)进步:证候积分减少≥30%，＜70%;

(4)稍进步:≥11%，36%;

(5)无变化:11%;

(6)恶化(包括死亡):负值。

3.2.2 评定说明

疗效判定以治疗前的评分与治疗后评分百分数进行折算:(治疗前分数－治疗后分数)/治疗前分数×100%。

参考文献