术者寄语
病例简介
01 患者基本信息
一般资料：患者女性，46岁，因“突发不能言语、左侧肢体乏力3小时”入院。
现病史：家属诉患者既往晕车，2023-01-29日从湖北返深，8:45分下车上厕所时突然摔倒，昏迷，呼之不应、不能言语、左侧肢体无力、小便失禁，家人喂水鸡蛋进食，食物未吞咽，呕吐胃内容物4-5次，无抽搐，急呼120院前急救。院前测血糖9.3mmol/L，建立静脉通道、生命体征监测、神志瞳孔监测、心电监护，院前通知我院总院急诊，于9:17分到达总院急诊科抢救。到达急诊科后予完善检查提示：头颅CT平扫（9:39）：考虑右侧大脑中动脉致密征。考虑左侧中脑大脑脚区密度稍低，必要时结合MR检查。心电图：T波改变。排除溶栓禁忌症后予静注阿替普酶62mg于2023-01-29 10:01开始溶栓治疗，于2023-01-29 11:01泵入完毕，查颅脑MRA提示右侧大脑中动脉远端变窄并分支稀疏；立即行急诊介入造影提示右侧大脑中动脉下干闭塞，予Swim技术取栓3次，大脑中动脉获得mTICI 3级再通，术后拟“急性脑梗死”收入院。发病以来，未进食，大便未解，小便正常。
既往史：既往无特殊病史。
02 入院查体情况
神经系统查体：神志嗜睡状，查体欠合作，理解力、计算力、判断力下降，记忆力、定向力不能配合。双眼球右向眼球凝视，无复视，无眼球震颤。双侧瞳孔等大等圆，φ=3mm，直间接对光反射存在，调节反射无异常，辐辏反射不能配合。构音欠清，无饮水呛咳，悬雍垂居中，咽反射减退，伸舌不能配合，舌肌无萎缩及震颤。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，未见不自主运动。感觉系统不能配合。双侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常。左下肢巴氏征阳性，脑膜刺激征（-）。共济检查不能配合。（NIHSS评分：17分，GCS=E4V1M3=8分）。
03 术前影像资料
溶栓前颅脑CT提示考虑右侧大脑中动脉致密征，支持大脑中动脉为责任病变。
溶栓后颅脑CT见右侧大脑中动脉远端致密征，右外侧裂池变窄，同并见“岛带征”，考虑右侧急性脑梗塞，必要时进一步MR检查和/或CT脑灌注成像。
术前MRA显示右侧大脑中动脉远端变窄并分支稀疏。
诊疗经过
01 术前讨论
1. 评估：
患者女性，46岁，急性起病，发病时间明确，既往无特殊病史，颅脑CT排除脑出血，入院时距离发病不超过4.5小时，符合静脉溶栓适应症。溶栓后颅脑CT提示右侧大脑中动脉远端致密征，右外侧裂池变窄，同见“岛带征”，MRA见右侧大脑中动脉远端变窄并分支稀疏，狭窄或闭塞可能性大，ASPECT-CT评分10分，发病前mRS评分0分，NIHSS评分17分，有明确的取栓手术指征，定位右侧大脑半球，定性急性缺血性脑梗死，病因考虑动脉粥样粥样性脑梗死，心源性不排外。患者经静脉溶栓治疗后，MRA提示右侧大脑中动脉存在狭窄或闭塞，予急诊手术取栓治疗。
2. 术前诊断：
急性脑梗死（右侧大脑半球 前循环）
右侧大脑中动脉狭窄或闭塞
3. 发病机制推断：
脑动脉粥样硬化继发血栓形成？
心源性？
动脉到动脉的栓塞？
4. 治疗策略：
手术策略：MRA证实该患者为右侧大脑中动脉狭窄或闭塞，溶栓后颅脑CT见右侧大脑中动脉远端致密征，右外侧裂池变窄，同并见“岛带征”，结合患者临床症状，患者急性脑梗死诊断明确，发病时间短，机械取栓能够改善患者预后，因此予以机械取栓治疗。
机械取栓方案：该患者为大脑中动脉下干闭塞，血管偏细，在取栓过程中要选择既能提高血栓捕获能力，同时又要避免血栓逃逸的可能。
02 术中涉及介入器械选择
8F Cordis导引导管
5F多功能管
0.021in微导管
0.014in*2m微导丝
7F封堵器
6F 125cm Tethys®中间导引导管
3*25mm Syphonet®取栓支架
03 手术过程
术前造影提示右侧大脑中动脉下干闭塞。
使用8F导引导管在6F 125cm Tethys®中间导引导管同轴下超选至右侧颈内动脉建立通路，造影可见右侧大脑中动脉M1下干闭塞。
Tethys®中间导引导管到达大脑中动脉血栓部位，边抽边撤Tethys®中间导引导管，未见血栓；Tethys®中间导引导管再次到位大脑中动脉，微导丝微导管通过闭塞段，微导管造影证实在真腔。
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释放3*25mm Syphonet®取栓支架，停留5分钟后撤出Syphonet®取栓支架并保持负压抽吸，第一次复查造影血流未通。
再次重复上述操作，释放Syphonet®取栓支架并停留5分钟后撤出取栓支架并保持负压抽吸，再次复查造影右侧大脑中动脉下干血流恢复，mTICI血流3级。
体外取出的韧质血栓。
04 术后情况
术后即刻CT
术后24小时复查颅脑MR未见明显出血。
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颅脑灌注成像提示高灌。
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病例总结
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器械的进步能给临床医生的手术带来极大的便利，也能使患者最终获益，一定程度上器械的进步也在推送着行业的前进。在国产替代的大趋势之下，国产品牌的崛起未来可期。
由加奇生物自主研发的Syphonet®取栓支架不仅仅是模仿，更有所超越：支架通体显影手术全程可视为操作判断带来便利；头端抓捕篮防止血栓逃逸；全系兼容0.017in微导管实现更高到位，更因此催生了BASIS技术，极大的方便了针对ICAS合并远端大负荷血栓患者的手术操作。
Tethys®中间导引导管16cm柔软段到位性佳、推送优异，更能适应迂曲血管；0.071in大内腔提高抽吸效率。结合Syphonet®取栓支架使用取栓效能更高
术者信息
颜俊文
深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）
脑病科（神经内科）主任，副主任医师，医学硕士
广东省中医药学会卒中专委会常务委员
深圳市中医药学会急诊专委会委员
深圳市脑血病学会委员
深圳市卒中学会介入分会常务委员
毕业于遵义医科大学，参加工作18年，在三级医院神经内科临床工作10余年，对神经内科常见病、多发病的诊疗具有丰富的经验；对临床常见急性内科合并症具有丰富的诊疗经验；对神经内科疑难病有独到的见解；首都医科大学宣武医院进修神经介入1年，师从凌锋教授、焦力群教授，主修缺血性脑血管疾病的介入治疗，熟练掌握脑血管造影技术，开展脑血管支架植入、急性脑梗死动脉取栓。参与多项国家自然基金及省级基金的课题实验，熟练掌握各实验技术，获得省级及市级科研课题多项，在研广东省医学科学基金一项，发表医学论文10余篇，其中第一作者核心期刊4篇，SCI 3篇。
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