宫剑教授病例分享：儿童颅内肿瘤放化疗期间要有高水平的手术团队做保障 - 脑医汇 - 神外资讯

【病例概述】

2021年9月接诊一例来自河北的9岁男性患儿（身高：150cm，体重：49kg）。主诉：间断性头痛半月余，加重4天。患儿半月前无明显诱因出现头部钝痛，近4天加重，伴恶心及呕吐，外院检查发现颅内占位，遂来我院就诊。1天前患儿突发意识丧失、四肢抽搐，于我院急诊抢救，行脱水、抗癫痫治疗，急诊CT示：松果体区占位，混杂密度伴钙化，梗阻性脑积水。急行左侧脑室-腹腔分流术，术后患儿神清、头痛缓解，状态明显好转。行头颅MRI检查显示：第三脑室后部团块状长T1混杂T2信号影，部分囊性变，实性部分强化明显，大小约24×24×23mm。影像学初步诊断：生殖细胞瘤？血清学AFP（-）、HCG(-)。患儿一般状态好，鉴于近青春期男性、松果体区肿瘤、肿瘤标记物（-）、生殖细胞瘤待除外，先行诊断性放疗（连续三次，每次0.8Gy）。诊放后第三周，患儿出现双眼上视受限，复查头颅CT/MRI显示肿瘤明显增大（图1）。

图1 A排：急诊CT示松果体区占位，混杂密度伴钙化，梗阻性脑积水；B排：MRI示第三脑室后部团块状长T1混杂T2信号影，部分囊性变，实性部分强化明显，大小约24×24×23mm。影像学初步诊断：生殖细胞瘤？C排、D排：诊断性放疗3周后，瘤体明显增大，多囊性蜂窝样改变，大小约36×32×25mm。

鉴于诊放后瘤体迅速增大，生殖细胞瘤可除外，手术指征明确，完善术前检查，于2021年10月13日全麻下行“右额经胼胝体-穹隆间入路肿瘤切除术”。术中见肿瘤充满第三脑室，包膜完整，色灰红、质地脆韧，血供中等，大小约3.6×3.2×2.5cm，多囊性、内含黄色清亮囊液及散在颗粒样钙化，电磁刀分块切除肿瘤，最后处理肿瘤基底，与大脑大静脉粘连紧密，锐性游离，肿瘤镜下全切，导水管上口清晰显露，中脑、双侧丘脑保护完好（图2）。手术顺利，术中出血约300ml，输异体红细胞1单位，血浆100ml，术后安返ICU监护。

图2 A：肿瘤充满第三脑室，包膜完整，色灰红、质地脆韧，血供中等；B：瘤体呈多囊性、内含黄色清亮囊液及散在颗粒样钙化，分块切除；C：肿瘤镜下全切，导水管上口清晰显露，中脑、双侧丘脑保护完好。

患儿术后状态好，神清语利，遵嘱活动，双眼上视受限明显好转。术后当晚CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意（图3）。病理回报：畸胎瘤，未见原始神经外胚层成分及胚胎样间叶组织；免疫组化：CK（上皮+），AFP（-），OCT3/4（-），Ki-67（散在+），HCG（-）；整合诊断：成熟型畸胎瘤。术后两周顺利出院（KPS：90分），无需放化疗，随访中。

图3 术后当晚CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意。

【治疗体会】

本例近青春期男性患儿，松果体区占位，血清肿瘤标记物（-），生殖细胞瘤待除外。依据天坛小儿神外诊疗规范，先行诊断性放射治疗^[1]。若是纯生殖细胞瘤，短时间内瘤体可迅速缩小，为后续化放疗奠定基础；若是混合性生殖细胞瘤或非生殖类肿瘤，瘤体部分缩小或不缩小，则转入手术治疗。但本例诊放后，瘤体不缩反增（纯生殖细胞瘤可除外），病情急剧恶化，需要急诊手术挽救生命，此种情况相对少见，治疗过程值得总结：

1、本例先行诊断性放疗（连续三次，每次0.8Gy,观察一月后瘤体变化），治疗规范。2、儿童脑肿瘤在放化疗期间，必须有手术团队全程保障，及时应对各种突发事件。不同于髓母细胞瘤、室管膜瘤是肿瘤切除后再行放化疗，即使突发脑积水，及时手术易于干预；儿童生殖类肿瘤是在肿瘤切除前施行诊断性放疗或新辅助化疗，治疗期间可能出现肿瘤急剧增大、卒中，患儿突发昏迷、去脑强直，需要紧急抢救。此时患儿状态差、手术难度大，可以说是仓促应战，对主刀医生及手术团队要求极高，需要极为丰富的经验才能应对如此危及的局面。单纯靠肿瘤内科医生而没有成熟的外科团队做保障，凶险异常。

3、生殖细胞肿瘤放化疗期间体积突发增大，原因包括肿瘤卒中、肿瘤进展、生长性畸胎瘤综合征等。a：生殖细胞肿瘤发生卒中并不少见（约14.5%），最常见的是混合性生殖细胞瘤（47%）、纯生殖细胞瘤（约41%）^[2,3]。b：约20%的生殖细胞肿瘤放化疗后出现肿瘤进展^[4]，表现为体积增大，肿瘤标志物升高。c：本例肿瘤标记物（-），诊放后瘤体迅速增大，应考虑生长性畸胎瘤综合征（Growing Teratoma Syndrome）^[5]，该综合征由美国得克萨斯安德森癌症中心LOGOTHETIS等首先提出^[6]，报道一例混合性生殖细胞瘤放化疗后，肿瘤标记物降低，但含有畸胎瘤成分的瘤体迅速增大^[7]。日本东北大学Kanamori等分析了生长性畸胎瘤综合征患者的术后病理，主要成分为成熟畸胎瘤组织及囊性纤维组织^[8]。成因是放化疗诱导肿瘤细胞变性，形成大小不一的囊腔，体积迅速变大^[9]。本例诊放后，肿瘤迅速出现多囊性蜂窝样改变，瘤体迅速增大；术中见肿瘤假包膜形成，瘤内大量囊性纤维组织，符合生长性畸胎瘤综合征病理表现。一旦放化疗期间出现生长性畸胎瘤综合征，及时手术切除是唯一的治疗手段^[10,11]。

成熟畸胎瘤患者，若能手术全切，无需放化疗，治疗效果好（如本例）；混合性生殖细胞瘤患者，手术全切结合放化疗，5年生存率高达94%^[11]。因此，高水平手术团队的有力保障，是应对儿童脑肿瘤放化疗期间各种突发情况的关键。

参考文献

[1] 宫剑小儿神经外科手术笔记（1）.中国科学技术出版社, 2021, ISBN 978-7-5046-9292-4/R · 2801: 宫剑教授谈儿童颅内生殖细胞瘤的诊疗误区及天坛规范, 115-121.[J].

[2] Lv X F, Qiu Y W, Zhang X L, et al.Primary intracranial choriocarcinoma: MR imaging findings[J].AJNR Am J Neuroradiol,2010, 31 (10): 1994-8.

[3] Wang Y, Zou L, Gao B.Intracranial germinoma: clinical and MRI findings in 56 patients[J].Childs Nerv Syst,2010, 26 (12): 1773-7.

[4] Fosså S D, Stenning S P, Gerl A, et al.Prognostic factors in patients progressing after cisplatin-based chemotherapy for malignant non-seminomatous germ cell tumours[J].British Journal of Cancer,1999, 80 (9): 1392-1399.

[5] Rashdan S, Einhorn L H.Salvage Therapy for Patients With Germ Cell Tumor[J].Journal of Oncology Practice,2016, 12 (5): 437-443.

[6] Logothetis C J, Samuels M L, Trindade A, et al.The growing teratoma syndrome[J].Cancer,1982, 50 (8): 1629-35.

[7] Kim C Y, Choi J W, Lee J Y, et al.Intracranial growing teratoma syndrome: clinical characteristics and treatment strategy[J].J Neurooncol,2011, 101 (1): 109-15.

[8] Kanamori M, Kumabe T, Watanabe M, et al.Indications for salvage surgery during treatment for intracranial germ cell tumors[J].J Neurooncol,2018, 138 (3): 601-607.

[9] Oya S, Saito A, Okano A, et al.The pathogenesis of intracranial growing teratoma syndrome: proliferation of tumor cells or formation of multiple expanding cysts? Two case reports and review of the literature[J].Childs Nerv Syst,2014, 30 (8): 1455-61.

[10] Khoo B, Ramakonar H H, Robbins P, et al.Intracranial monodermal teratoma presenting with growing teratoma syndrome[J].J Surg Case Rep,2017, 2017 (5): rjx038.

[11] Michaiel G, Strother D, Gottardo N, et al.Intracranial growing teratoma syndrome (iGTS): an international case series and review of the literature[J].J Neurooncol,2020, 147 (3): 721-730.

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