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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性率中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。椎动脉狭窄可直接影响后循环的灌注，狭窄部位的易损斑块或血栓有可能脱落进入椎基底动脉，导致缺血性脑血管疾病的发生。血管内治疗手术安全性高，但球囊血管成形术与裸支架成形术病变处再狭窄风险较高。
药物洗脱支架通过包被于金属支架表面的聚合物携带雷帕霉素及其衍生物等药物，当支架置入病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式缓慢释放至血管壁组织并发挥生物学效应，从而降低病变部位再狭窄率，为椎动脉狭窄患者提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期“术”说卒中由山东省桓台县中医院的吕凯教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在椎动脉闭塞开通中的应用。
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男性患者，71岁。
现病史：头晕、左侧肢体活动不利、言语不清、呛咳约3小时。
既往史：既往1月前，因右侧肢体活动不利1小时入院，给予阿替普酶静脉溶栓，无明显后遗症，行CTA检查提示：双侧椎动脉狭窄、闭塞。出院后规律口服阿司匹林、阿托伐他汀、依折麦布。无高血压、糖尿病病史。有吸烟史。
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查体：BP 140/85mmHg，神志清，言语不清，心律规整，左侧肢体肌力2级，吞咽反射减弱，左巴氏征（+）。
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1. 患者入院后，CT未见出血，给予替罗非班泵入。
2. CTA提示双椎病变，基底动脉中段狭窄（1月前）。
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初步诊断：
1. 脑梗死
2. 椎基底动脉狭窄
手术难度与风险评估：
右侧椎动脉纤细，开口存在狭窄，右椎V4可能止于PICA，左椎优势，为慢闭，可能存在闭塞段较长，或管腔塌陷，考虑为两次发病症状责任血管，且存在继续进展风险。应进一步改善供血，预防致死致残性卒中事件发生。在知情同意的前提下行脑血管造影+脑动脉成形术，患者及家属已签署知情同意书。
治疗预案：
患者规律服用阿司匹林、阿托伐他汀、依折麦布。1月前曾患有脑梗死，行静脉溶栓，无再次溶栓指征，给予替罗非班泵入。椎动脉闭塞段可能较长，微导丝、微导管小心确认真腔，球囊由小到大依次扩张。
药物准备：
肝素、替罗非班。
术中涉及器械
鞘管：8F短鞘、6F指引导管
微导管：0.021微导管
导丝：Pilot 150、CHIKAI 300cm
球囊：2.0mm*10mm Diveer颅内球囊、2.5mm*20mm预扩球囊
支架：4mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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造影结果：
1. 右椎止于PICA，开口中度狭窄
2. 左椎闭塞，颈升动脉代偿至V2以远；颅内段显影较淡
3. 右侧后交通开放，代偿右侧P2以远
4. 左侧后交通开放，代偿左侧P1、基底上段、双侧SCA及右侧P1
操作要点：
仔细观察狭窄及闭塞程度、形态，以及目标节段前后的血管情况，尤其仔细观察造影动图。
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手术过程：
多角度造影，寻找左椎开口，微导丝配合微导管进入真腔。
操作要点：
右斜加头位，多角度找开口，先用Pilot 150导丝过，避免进入夹层。
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手术过程：
微导丝进入椎动脉后，微导管无法跟进，冲水状态下，撤出微导管，经5F 125cm多功能管，送入2.0mm*10mm Diveer颅内球囊，对闭塞段依次加压扩张，球囊辅助下，多功能管进入左椎造影。
操作要点：
1. 常规应该用微导管跟进冒烟，但狭窄较重，微导管无法通过，只能通过微导丝摆动确认真腔。
2. 冲水状态下交换出微导管，先球扩，跟进多功能管造影。
3. 注意：跟进多功能管后，先负压吸引，回血后，再造影。
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手术过程：球囊预扩
交换进入3m的CHIKAI微导丝，撤出多功能管，造影，开口狭窄较重，给予2.5mm*20mm预扩球囊扩张开口。
操作要点：
球囊扩张后，注意造影观察有无明显夹层。
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手术过程：支架定位及释放
沿导丝将4mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
操作要点：
多角度冒烟观察，确认在锁骨下漏出距离在2mm。
术后影像（颅内正位）
术后1天脑MR（脑干、小脑散在梗死）
药物治疗
替罗非班交叉2次波立维，逐渐减量停用
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
随访
患者术后肌力改善明显，言语不清、呛咳消失，收缩压在130mmHg。
小结
治疗通路：
构建指引导管、多功能管、微导管（或者直接用小球囊）、微导丝的塔型结构，小球囊的梭型结构更容易突破闭塞段。
支架选择与预扩张：
1. 对闭塞段扩张后，跟进导管，首先负压吸引，才能造影；
2. 预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会”也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考；
3. 如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能。
手术操作：
1. 总体操作节奏戒骄戒躁，切忌急于求成；
2. 置入支架前，局麻状态下，一定观察病人情况，同时颅内段造影，确认无颅内大血管栓塞，否则开口置入支架后，导管很难通过，进行取栓。也可使用保护伞，但置入支架后，有可能收伞困难。
术者简介
吕凯
山东省桓台县中医院
中国卒中学会会员
山东省脑小血管病委员会委员
淄博市脑血管病专业委员会委员
淄博市医学会神经介入学组委员
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