患者基本信息
男性，39岁（22.07.22入院）。主诉：发现颅内动脉瘤10天余。
现病史：19天前因肋骨骨折在就诊于当地医院，诊断右侧第5肋凹陷性骨折，给与保守治疗。10天前行头颅MRI及CTA提示颅内动脉瘤，头部无明显不适。为求进一步诊治，特入我院。
既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。吸烟20余年，15支/日。
查体：未见明显神经系统阳性体征，GCS15分，NIHSS 0分，mRS 0分。
诊断：
左侧大脑中动脉夹层动脉瘤
肋骨骨折
术前造影
术前头颅核磁：T2象可见血管流空影，增强序列见侧裂区异常血管影。（07-08）
术前头颅MRA示：L-MCA分叉处夹层动脉瘤（07-12）。
正位
斜位
DSA检查：L-M1段夹层动脉瘤（07-28）。
术前讨论
目前诊断：
左侧大脑中动脉夹层动脉瘤
肋骨骨折
①肋骨骨折为凹陷性骨折，暂无特殊处理。
②考虑患者为年轻男性，预计生存期长，夹层动脉瘤可能发生出血或缺血事件，应该手术干预。
手术方案：
①开颅手术治疗：创伤大、难度大，病人明确拒绝。
②支架（激光雕刻、编织）辅助弹簧圈填塞：操作复杂，远期效果不确切，动脉瘤附近穿支血管多可能会受弹簧圈影响。
③血流导向装置：为夹层动脉瘤提供了简便的治疗方案，且远期随访具有较好的疗效。此例患者载瘤动脉相对平顺，操作相对更简单，因此选择血流导向装置置入术。
手术策略
1. 患者L-M1段夹层动脉瘤，约14.0*7.2mm，远端M2段血管管径约3.52mm，近端M1段血管管径约3.6mm。
2. 拟行Pipeline™ Flex血流导向密网支架置入，基于以下考量
①避免普通支架联合弹簧圈时，弹簧圈对附近豆纹动脉的干扰。
②密网支架操作相对简便，手术安全性较高。
③具备高且不过高的径向支撑力，便于支架在载瘤动脉内充分打开同时具有良好的贴壁能力。
④即刻——利用血流导向作用降低血流对动脉瘤壁的冲击力，远期-裸漏支架作为骨架促进血管内皮的增长。
术中耗材
拟选用4.0*20 Pipeline™ Flex血流导向密网支架，远端铆钉在M2段拐弯以远，近端着陆在M1段起始，如图：
术前4d双抗（阿司匹林0.1g 1次/日＋替格瑞洛片90mg 2次/日），血栓弹力图检测均起效。
6F长鞘
115cm支撑导管
Phenom™ 27 微导管
200cm微导丝
Pipeline™ Flex 4.0*20mm血流导向装置
手术过程
术中造影、减影像及3D-DSA可见支架打开充分。微导丝辅助将Phenom™ 27 微导管送至M3段尽可能远的位置，支撑导管送至M1段尽可能接近动脉瘤。
术中Dyna-CT可见支架打开充分且贴壁良好。
支架远端释放10mm，确认支架打开后整体回撤至计划铆钉点 利用推拉技术让支架在载瘤动脉内充分打开
最后支架尾端减张释放，减影像及Dyna-CT可见支架完全打开且贴壁良好
术中2-D造影可见远端血管通畅良好，晚期动脉瘤内造影剂滞留明显。（07-28）
正位
侧位
动脉瘤明显缩小，仅小部分动脉瘤显影，3D可见支架打开充分贴壁良好。
正位
侧位
总结讨论
1. 夹层动脉瘤（IDA）是指颅内动脉的内膜与中膜之间或中膜与外膜之间发生病理性夹层，导致动脉壁膨出，发生动脉瘤样扩张的病变。临床以中青年高发，是卒中发生的重要原因之一。2016年，《颅内动脉夹层的影像学针对中国专家共识》将IDA分为四种亚型，此患者属于Ⅱ型。
2. 目前血管内治疗已成为IDA的首选治疗方式，主要目的是减少瘤内血流的冲击，促进内膜的修复，减少IDA进展所导致的脑出血和缺血事件的发生。
3. 传统的支架辅助弹簧圈栓塞治疗大脑中动脉M1段IDA，对动脉瘤附近的穿支血管影响较大，术后缺血事件发生率较高，且手术操作复杂，术后复发率高。
4.Pipeline™ Flex血流导向密网支架治疗夹层动脉瘤，金属覆盖率可以达到30-35%，可有效降低进入病变的血流，裸漏的金属为内膜修复提供内皮细胞攀爬的框架，具有操作简单、安全性及有效性高的特点，且远期闭塞率高。
术者简介
邓剑平
空军军医大学唐都医院
空军军医大学唐都医院神经外科副主任，副主任医师，博士学位，硕士研究生导师；
主要从事脑血管病的介入和手术治疗相关的工作，能够同时完成出血性脑血管病和缺血性脑血管的介入和手术治疗等；
学术任职：中国卒中学会神经介入分会常委；中国卒中学会复合手术分会常委；陕西医师协会神经介入专业委员会副主任委员；陕西医学会神经外科分会委员；中华医学会神经外科分会介入学组委员；中国医师协会神经外科分会介入学组委员。
张涛
空军军医大学唐都医院
空军军医大学唐都医院神经外科；
脑血管病亚专业治疗组组长；
中国卒中学会神经介入分会青年委员；
陕西省医师协会神经介入专业委员会常委兼总干事长；
2009年博士毕业于空军军医大学，师从我国著名神经外科学专家高国栋教授和赵振伟教授，长期从事脑、脊髓血管性疾病的神经介入和显微外科手术治疗工作；
2017年RCRC全国冠军，2018年RCRC全国亚军，2014-2017年RCRC西部赛区四连冠；
罗国强
空军军医大学唐都医院
唐都医院神经外科副主任医师；
陕西省中西医结合学会神经介入专业委员会常委，陕西省医师协会神经介入专业委员会委员，西安市医学会神经介入分会常委；
从事神经外科临床工作10余年，在出血性及缺血性脑、脊髓血管病的诊治方面积累了丰富的临床经验，尤其擅长颅内动脉瘤及头颈部血管狭窄的手术治疗。主持陕西省重点研发计划项目一项，以研究者身份参与国家级及省级临床课题研究5项，发表中英文学术论文8篇。
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