重症学习笔记|神经重症之急性缺血性卒中再灌注治疗后重症管理

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最近几年，由于取栓、动脉溶栓等血管内治疗逐渐发展成熟，适应症的扩大，时间窗的延长，临床关注度逐渐增高。随着冬季的到来，脑血管病发病人数逐渐增多，近期我院卒中团队对于急诊脑卒中取栓溶栓病人的也逐渐增多，作为以神经重症为特色的重症医学科所承担的围手术期诊疗工作也需提上日程。

急性缺血性卒中有血管内治疗指征，优选介入治疗，但真实世界无效再通比率超过50%，HERMES研究结果：目前在临床治疗中，尽管血管开通良好，血管开通的比率非常高，甚至超过了80%，但是实际上其无效再通的比率却超过50%，患者的临床结局并未得到良好恢复，来自真实世界的研究：MR CLEAN RESCUE-RE不良预后比率接近55%。

血管再通后重症管理面临的困惑：

1、EVT术后患者应收治哪里？

2、怎样进行血压管理？

3、如何选择术中术后的抗栓治疗？

4、如何更早及时评估病情？

5、怎样提升缺血性卒中患者再灌注治疗获益？

1）EVT术后降压是否有极限？

研究表明，大幅血压下降和不良预后相关，平均动脉压（mean artery pressure，MAP）下降70-80mmHg或MAP下降10%-40%；此外，在围治疗期将SBP（systolic blood pressure，收缩压）控制在140-180mmHg将不影响预后。

2）对于大部分患者而言，降压程度多少合适？

根据我国的BEST研究，纳入458例患者的多中心前瞻性队列研究，发现血压峰值高于160mmHg，会增加不良预后，可作为血压控制的目标值。根据韩国的一项研究，通过对1019例患者的多中心回顾性分析，按血压管理目标分组（140mmHg；160mmHg；180mmHg），最后表明，140-160 mmHg的血压目标值似乎与更好预后相关，强化降压可降低去骨瓣风险。

3）术后血压管理，是否应考虑开通情况？

答案是肯定的。术后的血压管理是需要考虑开通情况，改良脑梗死溶栓分级（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score，mTICI）就是用来评价血管再通程度的。根据SITS-TBYR登记研究，术后mTICI≥2b：较高的SBP与不良预后有关；术后mTICI＜2b：较高的SBP与更多的症状性脑出血（sICH）有关。对于成功再通者来说，较高的SBP与3个月较低的功能独立有关。

4）如果血管内血栓切除术（EVT）后血管不开通，应该严格降压么？

无论是否基线存在低灌注，持续大血管闭塞性急性缺血性卒中，发病24h内血压波动，即使短时间大幅下降，也会明显促进半暗带组织的损害。

5）如果血管开通，应该强化降压么？

根据法国的BP-TARGET研究结果显示，与标准降压组（130-185mmHg）相比，血管完全再通后强化降压（100-129mmHg）并未降低术后24-36h的脑实质内出血率。但需注意的是，此结果仅适用于术后再灌注成功且收缩压超过130mmHg的患者。

6）血压管理是否应考虑侧支循环情况？

根据刘教授团队的研究（RESCUE-R）结果，血管内治疗成功再通后，较差侧支循环状态患者的术后24小时高血压和血压变异性，与90天不良预后相关。