脑胶质瘤是起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤。近年来，胶质瘤的发病率有逐渐上升趋势，每年约有6000~1万的新发病人。根据世界卫生组织（WHO）标准，将胶质瘤分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。低级别胶质瘤侵袭性相对较低，对比高级别胶质瘤（Ⅲ级、Ⅳ级）患者预后更好，但也存在肿瘤复发和进展的趋势。
胶质瘤常见的症状主要是典型性的头痛、头晕、记忆力下降，后期可能伴有认知功能障碍、癫痫发作等，可以通过颅脑CT/磁共振来帮助确诊。确诊之后，最重要的是坚持规范化治疗与个体化治疗，延缓或避免肿瘤卷土重来，延长生存期。接下来，为大家分享武汉协和医院神经外科王旋教授的精彩科普内容，一起了解胶质瘤的治疗手段。
新发胶质瘤——规范化治疗
针对新诊断的胶质瘤患者，根据《脑胶质瘤诊疗指南》（2022），低级别胶质瘤的治疗方式是以外科手术为核心、结合放疗化疗等辅助手段的综合治疗；高级别胶质瘤患者在手术的基础治疗之上，可尽早开展放化疗和电场治疗的组合模式。
手术治疗
手术，是胶质瘤治疗的第一步，病人的手术质量与随后放化疗效果及生存预后是有直接相关性的。无论是低级别胶质瘤还是高级别胶质瘤，手术切除得越彻底，患者的预后就越好，后期复发的时间隔得越长，生存期也会越长。
依照目前的指南和共识，脑胶质瘤手术以“在不影响重要功能前提下最大程度切除肿瘤组织”为总原则，其基本目的包括：解除或缓解胶质瘤占位所带来的颅内高压症状，以及胶质瘤引发的相关症状，如继发性癫痫等；获得肿瘤组织，明确组织病理学诊断和分子诊断，为后续的综合治疗做铺垫；尽量切除肿瘤或缩小肿瘤范围、降低肿瘤负荷，使后续的放化疗发挥出最佳效果。
那么如何保证手术做到最大范围安全切除？近年来，武汉协和医院神经外科脑胶质瘤团队利用酰胺质子成像技术，通过术前磁共振的ATP、MTT等特殊序列进行融合可以推测胶质瘤有无IDH突变，准确率达到90%。如果术前就可以清楚知道胶质瘤有无IDH突变，为手术策略带来指导性作用。我们中心秉承的理念是，对于IDH突变型胶质瘤，尽量做到扩大范围切除，甚至牺牲一部分功能，术后通过康复可以大部分甚至全部恢复。对于IDH野生型胶质瘤，建议以保护神经功能为主，以提高后期生活质量为重点。手术均多模态影像融合导航技术、术中电生理监测，必要时采用术中唤醒、黄荧光和术中超声等技术。切除范围包括磁共振的强化灶和T2 FLAR序列中的高信号。如果在非功能区，提倡整个脑叶的切除，这样患者的预后会更好，对于IDH突变型伴1p19q缺失，CDKN2A/2B非缺失的低级别胶质瘤，甚至可以不用放疗。
放疗+化疗
放疗和化疗是胶质瘤治疗的重要组成部分，对于胶质瘤患者的预后意义重大。化疗的原理是通过化学药物来诱导肿瘤细胞凋亡、坏死、进一步将术后残留的肿瘤细胞杀灭，最常用的一线化疗要是是替莫唑胺。
根据胶质瘤诊疗规范，术后应该尽早开始足量化疗，特别是高级别的胶质瘤患者，一般推荐在手术后5-6周就开始进行化疗，而且常常采用放化疗同期进行的方式，增加胶质瘤细胞对药物的敏感性，起到更好的配合作用。
需要注意的是，放疗有可能会让患者出现放射性脑损伤，想要减少这种情况发生的话，可以找经验丰富的肿瘤专科医生制定放化疗方案，通过合理规划照射的总分剂量、合适的靶区体积，来有效减少放射性损伤的发生率。所以从某种程度来说，胶质瘤的治疗是需要多个科室的多学科协作的联合诊疗。
电场治疗
对于高级别的胶质瘤，诊疗规范建议在手术、同步放化疗的基础上联合电场治疗。相对来说，电场治疗具有安全、不良反应小、患者可耐受等优点，在后期的治疗中，有条件的患者在放疗化疗基础上最好能够联合电场治疗。
除了进口电场，目前国内也有很多免费的国产电场临床试验在进行，治疗效果也还可以。需要注意的是，国内电场临床招募有条件限制：必须采用STUPP方案，要求放疗和化疗同时开始，化疗只能选择替莫唑胺。
但是有的胶质瘤患者MGMT启动子非甲基化，这种情况下使用替莫唑胺的效果不太好，有的时候医生会建议用安罗替尼一起进行化疗。而一旦使用了安罗替尼或者一些其他的靶向药物，就极大可能无法参加临床电场，只能选择进口电场。所以，大家也结合自己的实际情况去选择合适的电场治疗。
复发胶质瘤——新辅助治疗手段
胶质瘤复发是大部分患者或早或晚都要面临的问题，复发胶质瘤的治疗更是“难上加难”，不少患者甚至面临无药可用的局面。随着分子和免疫学研究的发展，以脑肿瘤靶向治疗和免疫治疗为代表的新辅助治疗方式逐渐增多，并且取得了一些新的临床进展。
溶瘤病毒疗法
溶瘤病毒是指将天然或经过基因重组的病毒，选择性地感染癌细胞，通过病毒自身的复制杀死并裂解癌细胞，释放出的病毒继续侵入癌细胞发挥作用。换句话说就是以毒攻毒，用原本“有毒”的病毒，去干掉“有毒”的肿瘤，相当于微创治疗，而不用进行二次手术。
溶瘤病毒疗法适用于后期复发的胶质瘤患者，目前的溶瘤病毒临床招募也有一定限制，首先是只针对颅内单病灶的患者，且病灶不能跟脑室相通。如果病灶跟脑室相通的话，溶瘤病毒注射之后很容易漏到蛛网膜下腔，参与脑脊液循环，有一定危险性；其次，复发的病灶不能超过5公分以上。病灶太大，溶瘤细胞无法完全侵蚀肿瘤细胞，而且一旦出现水肿就很容易造成脑疝，也非常危险。
对此，王旋教授再次建议：胶质瘤病人要重视定期随访复查，做到2-3个月复查一次磁共振，及时发现肿瘤进展/复发的情况，争取获得治疗的主动权以及能尽早加入合适的临床试验。
硼中子俘获治疗（BNCT）
硼中子俘获治疗（BNCT）是一种针对癌细胞的靶向性重离子放射治疗，其核心原理是利用低能中子和亲肿瘤含硼药物发生核反应，在细胞范围内定点摧毁癌细胞而不损伤正常组织。
BNCT的临床数据还没有完全披露，但我们可以了解到硼中子俘获疗法能够灭杀肿瘤细胞、有效缩小肿瘤，治疗效果还是不错的。对于复发的高级别胶质瘤患者来说，又多了一种有效治疗的途径。
硼中子俘获疗法同样具有一定的局限性，患者需要有肉眼可见的病灶。如果患者没有肉眼可见的病灶，就难以吸收硼药。从某种程度来说，硼中子俘获疗法的疗效主要取决于肿瘤对硼剂吸收多少。当然最重要的，先要明确患者是否适合硼中子俘获疗法。
CAR-T细胞疗法
武汉协和医院神经外科也在做一些其他的细胞免疫治疗，用于挽救复发的胶质母细胞瘤患者、全脑复发播散甚至全脊髓播散的患者。目前，基于CTLA-4纳米抗体的新型抗FAP CAR-T细胞治疗晚期胶质瘤的安全性及有效性临床研究已经通过了伦理，未来有望让更多患者获益。
CAR-T细胞疗法的原理是从血液中收集分离T细胞，然后进行基因编辑，让其增强对抗癌细胞的靶向和杀伤能力，在体外培养扩增后再输入患者体内，最终识别体内癌细胞并治疗。从前期试验来看，用了CAR-T细胞疗法之后，有部分病人获得了短期获益，但是后期会不会继续复发还有待观测。
总的来说，对于新诊断的脑胶质瘤提倡采用手术、放疗、化疗的规范化治疗方案，高级别的胶质瘤，可以在标准治疗方案的基础上增加电场治疗。后期出现复发，可以结合新辅助治疗的方式，比如溶瘤病毒、硼中子俘获疗法等，最大限度延长病人的生存期，来让更多病人获益。
目前，华山医院吴劲松教授团队领衔的溶瘤病毒JL15003注射液治疗复发胶质母细胞瘤患者的临床试验正在招募中，武汉协和医院神经外科王旋教授团队作为参与单位，也在积极开展溶瘤病毒临床试验，目前已经入组部分患者。
同时，王旋教授团队携手厦门弘爱医院启动硼中子俘获疗法治疗复发高级别脑胶质瘤患者的临床试验项目也完成了前期的入组工作，现在开始第三批患者招募工作。效果较好，病灶均有不同程度缩小。
下个月王旋教授团队开始启动纳米抗体的CAR-T细胞治疗临床试验，针对晚期全脑或全脊髓播散的胶质瘤患者，为他们带来最后的希望，并且治疗费用都是免费。
以上两个研究项目，我们脑医咨询平台均在积极协助推进中，期望能让更多脑胶质瘤患者因此获益。如有符合条件的胶质瘤患者，欢迎添加脑医咨询客服微信报名！
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专家介绍
王旋 教授
武汉协和医院神经外科脑胶质瘤和转移瘤组长
中国医药质量管理协会纳米抗体质量控制与研究专业委员会副主任委员
中国神经科学学会委员
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员
国家神经疾病中心脑胶质瘤MDT联盟理事
湖北省神经外科青年学组委员
湖北省病理生理学会常务委员
湖北省神经修复学会秘书长
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