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讲者：许奕 （点击进入讲者主页）

讲题：后ARUBA时代动静脉畸形治疗进展

*本文为方便读者学习，仅对会议内容做简要整理

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对于AVM的治疗，我们目前面临的困境是一旦破裂出血以后不干预会有很高的再出血率，而没有破裂的AVM，破裂风险又很低。

畸形有不同的部位、大小，对青壮年人来说都是非常大的健康风险。治疗AVM的手段很多很复杂，但没有一样是能够真正彻底解决它的。

所以对于破裂的动静脉畸形，大家都觉得需要积极干预，可是对于未破裂的畸形，该怎么做？

面对这个问题，ARUBA研究应运而生。

研究共召集了三十九个中心，试验的目的是试图说明对于未破裂的AVM，单纯的药物治疗会不会比干预要好？因为干预的效果都不理想。

这个研究在进行了 6 年之后就终止了，因为研究者认为已经得出了结论，就是药物治疗组要优于干预组。

但这个研究引来了很多质疑，首先是入组率低，涉及 1000 多例，才入了 200 多例。还有就是主要终点事件的定义、管理的方法、随访时间短等问题。

但不管怎么说，这样一项研究对我们临床工作还是有影响的。

自从它发表以后，美国AVM初破裂的入院人数多了，而未破裂的入院人数明显降低了。

所以最终解读的时候，也还是得出来结论：药物治疗组要优于任何的干预组。

所以这样一个高级别、高证据的研究，使得我们在推荐治疗方法的时候，干预治疗就相对更低了。

那么我们临床面临的到底什么类型的病人，应该用哪种方法更合适？

从手术的角度来讲，毫无疑问，手术切除是有效的方法。

对于一二级的AVM，手术切除效果是满意的，而且从报道来看可以有97%的病人，长期预后非常好。

对于三级的AVM以上确实存在风险，这是毫无疑问的。

那么怎么样来解决高级别的AVM？通过术前栓塞？术前放疗？还是功能核磁共振的定位？

或者有一个更精准的分级系统，来把解剖上的局限性和对周围脑子损伤有关的安全性提高。

也有文献报道，对于4级、5级的AVM，如果能精准评估，也能达到 95%的消除率，良好率有85%。

所以现在国内外都在实行复合手术室，特别对破裂的AVM，一站式完成治疗。

放射治疗AVM也是非常有效的方法，小的 AVM 放疗肯定是好的，对高级别的AVM，通过分区、分期的治疗，也能有很好的效果。

所以从 1997 年到 2014 年，也有很多这方面的评分标准。

脑动静脉畸形的多模态治疗，无论是外科治疗、放疗治疗，还是两两的结合，都获得了长足的进步。

随着材料学的进步，介入栓塞率也大大提高。从文献来看，低级别的AVM介入效果非常好，完全栓塞率92%，优良率80%。

我们通常会经动脉入路来进行栓塞，对它的体积、非功能区做了一些限定。

对于功能区的AVM，在我们中心常规需要做电生理监测，还有丙泊酚实验。

但不管怎么说，功能区的AVM还是有风险的。

下图是一个 11 岁的小女孩，我们通过术前核磁共振功能的定位，看到这是一个完全为功能区的AVM，术后短期内有一点点轻度障碍，但很快就恢复了。

另外一个就是经静脉入路，这几年在国内外也很火，国内很多中心都在尝试。

最初对于出血性AVM做了一些病理的选择，随着经验的积累，也逐步扩展到了大一点的、表浅一点的AVM。

静脉入路我们都是用的蒸汽锅技术，70 例经静脉入路的病人获得了 90% 的完全的病灶消除率。

在并发症方面良好愈后率是 89. 2%。

经静脉入路，如果能掌握得更好的话，应该是个很好的方向。

像下面这种比较弥散的破裂AVM，反复出血，我们进行多模态融合，把一些微小血管经动脉入路进行栓塞。

在栓塞的基础，经动脉入路把它完全消除。

对于下面这个比较大的AVM，经过了 8 次栓塞，这个时候静脉就显得更加清晰，所以可以通过静脉入路来完成最后一次的治疗。

所以对于 AVM 的治疗，我们应该像作战一样，制定完善的计划，而不是说来了就能一次治愈。

运动区的AVM，我们通过融合先经动脉入路，电生理监测下面有一个轻度的肢体瘫痪，后面恢复。

这个时候我们可以看到静脉就比较清晰了，当然动脉里面丙泊酚是阳性的，通过静脉入路以后完全栓塞了，磁共振上也没看到额外出血。

所以对于功能区，由于我们通过静脉入路能够反向弥散，是不是对动脉，特别是功能动脉的保护会更好？这是我们科里AVM团队的一些想法。

最近我们的学生也做了一些综述，纳入了这些研究。

静脉入路完全闭塞率达到了 91% 这样好的结果，所以真实世界治愈性栓塞的结果，和ARUBA看起来是差不多的。

ARUBA研究仅体现了脑AVM的自然病史；

后ARUBA时代，无论是手术、放射治疗、介入治疗都有长足的进步，提高了疗效，降低了并发症；

-低级别脑AVM侵入性治疗的结果满意；

-高级别脑AVM，有待于进一步分类，部分患者疗效满意；

药物治疗正在萌芽；

需要设计更加严格的临床研；

国内亟待多中心的登记研究。

许奕 教授

海军军医大学附属长海医院

脑血管病中心教授，主任医师，博士生导师；

中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会副主任委员； 上海市医学会神经外科专科分会副主任委员；

从事神经外科工作近三十余年，擅长颅内血管性疾病的介入诊疗及外科手术(动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑血管动脉硬化性狭窄);脊髓血管性疾病的诊疗及介入手术；

近二十多年主要从事脑血管病的研究，在国内较早地开展各类脑、脊髓血管性疾病的神经介入手术，年手术量超500例、治疗水平居国内领先。