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前言
复杂动脉瘤一般是指因其所在部位、生长方式、瘤体过大及瘤颈过宽等给治疗带来困难的动脉瘤。近年来，神经介入治疗已渐渐成为治疗颅内复杂动脉瘤的主流方式。其中，血流导向密网支架（flow diverter，FD）采用先进的血管重建理念，术后有效改善载瘤血管的血流动力学情况，针对于长段、载瘤动脉远近端管径落差大、血管条件复杂的病变，越来越多的术者采用多血流导向密网支架桥接技术来进行治疗，将Tubridge血流导向密网支架精准锚定与载瘤动脉的远近端、充分覆盖瘤颈，增强血流导向效果。有效降低了颅内复杂动脉瘤术后并发症的发生率及复发率，一定程度上提升患者预后。
经桡动脉入路（transradial approach，TRA）与传统经股动脉入路相比，主要优点体现在减少入路并发症，这是使用血流导向密网支架治疗颅内动脉瘤时的一个重要考虑因素。
本期“术”说卒中由郑州大学第一附属医院的管生教授和袁永杰教授供稿，展示了经桡动脉入路Tubridge血流导向密网支架桥接治疗颅内复杂动脉瘤的精彩病例。
01
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男性患者，49岁。
主诉：头痛1月余。
现病史：于1月余前无明显诱因出现阵发性头痛，伴头晕、恶心等症状，无呕吐、四肢麻木，行走不稳等。遂即至当地医院行颅脑CTA检查，结果示：右侧椎动脉动脉瘤。今为求进一步诊治，门诊以“椎动脉夹层动脉瘤”收入院。自发病以来，神志清，精神欠佳，食欲差，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无高血压，糖尿病，心脏病等。
个人史，婚育史及家族史：无烟酒不良嗜好，已婚已育，否认家族遗传病史。
入院查体：无神经系统阳性体征。
02
头颈CTA可见右侧椎动脉颅内段梭形膨大。
HRMRI示右侧椎动脉V4段梭形动脉瘤，瘤壁强化。
术前DSA评估：
主动脉弓弓型：II型弓。
前循环造影显示双侧颈内动脉迂曲。
双侧椎动脉迂曲，右椎动脉优势，右侧椎动脉V4段梭形动脉瘤，左椎PICA小动脉瘤。
3D重建，测量远端血管直径为2.71mm，近端血管直径为3.13mm，动脉瘤直径为9.80mm*13.18mm。
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术前诊断
右侧椎动脉V4段梭形动脉瘤
手术计划方案
1. 患者双侧椎动脉迂曲，右椎动脉优势，II型弓，需搭建通路提供良好近端支撑
2. 拟经桡动脉入路（TRA）行右侧椎动脉血流导向密网支架植入术
3. 梭形动脉瘤瘤颈长、瘤体膨大，病变部位管壁瘤化程度高，术中可能会出现支架短缩，疝入瘤腔的情况，必要时桥接一枚Tubridge血流导向密网支架
术中涉及器械
6F长鞘
多功能造影导管
中间导管5F 125cm
200cm 0.014'' 微导丝
Fastrack微导管
Tubridge血流导向密网支架3.5mm*35mm（第一枚）、3.5mm*30mm（第二枚）
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因椎动脉迂曲，Fastrack支架微导管同轴5F中间导管建立通路困难。
2
交换6F长鞘至右侧椎动脉V2段，经长鞘将5F中间导管引入至V4段，Fastrack微导管引至基底动脉。
3
经Fastrack微导管桥接释放3.5mm*35mm及3.5mm*30mmTubridge血流导向密网支架。
术后即刻影像：
术后即刻可见动脉瘤囊内明显造影剂滞留，载瘤动脉通畅，远端分支显影正常，Vaso CT可见支架贴壁良好。
围手术期用药：
术前5天，口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，术后继续维持双抗治疗，7个月后转单抗，口服阿司匹林100mg qd。
术后随访：
术后7个月随访，动脉瘤完全愈合。
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男性患者，28岁。
主诉：头晕1周。
现病史：患者于1周前无明显诱因出现头晕，伴偶有左上肢前臂麻木，无头痛，无恶心、呕吐，无意识丧失，无四肢抽搐，无饮水呛咳，无大小便失禁。外院检查发现颅内动脉瘤，现为求进一步治疗来我院，门诊以“颅内动脉瘤”收入我科。发病以来，精神状态较好，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：发现“高血压”1年，最高血压180/120mmHg（3级高血压），规律服用美托洛尔、缬沙坦氨氯地平，血压控制尚可，无糖尿病，心脏病等。
个人史，婚育史及家族史：无烟酒不良嗜好，已婚已育，否认家族遗传病史。
入院查体：无神经系统阳性体征。
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术前高分辨MRI：
HRMRI示左侧颈内动脉C3-C4段长段瘤样扩张，瘤壁明显强化。
术前DSA评估：
右侧颈内动脉及右侧椎动脉无明显异常。
左侧椎动脉V3段夹层改变。
左侧颈内动脉C3-C4段长段瘤样扩张。
多角度精确测量动脉瘤及病变区域，远端血管直径4.20mm，近端直径4.52mm，动脉瘤呈不规则形状，密网支架预计覆盖长度为56.44mm。
03
术前诊断
左侧颈内动脉C3-C4段不规则动脉瘤。
手术计划方案
左侧颈内动脉C3-C4段呈多发性不规则动脉瘤，病变部位长，载瘤动脉远近端直径有一定落差，为充分覆盖病变位置，重塑血管，选用规格更全的Tubridge血流导向密网支架。拟经桡动脉入路（TRA）桥接释放多枚Tubridge血流导向密网支架。
术中涉及器械
6F长鞘
6F中间导管
200cm 0.014inch微导丝
Fastrack微导管
Tubridge血流导向密网支架4.0mm*45mm（第一枚）、5.0mm*45mm（第二枚）、5.0mm*45mm（第三枚）
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1
经右侧桡动脉穿刺后交换置入6F长鞘，经长鞘引入6F中间导管至左侧C4段，将Fastrack微导管引至左侧大脑中动脉。
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经Fastrack微导管释放第一枚Tubridge 4.0mm*45mm，远端锚定于眼动脉段，然后再次将Fastrack微导管越过支架引至左侧大脑中。
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经Fastrack微导管桥接释放第二枚Tubridge 5.0mm*45mm。
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同法再次将Fastrack微导管越过支架引至左侧颈内C6段。
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经Fastrack支架微导管桥接释放第三枚Tubridge5.0mm*45mm，“J”型导丝行支架内按摩，使支架充分贴壁，Vaso CT示支架打开良好。
术后即刻影像：
术后即刻造影可见瘤囊内造影剂滞留，载瘤动脉重建良好，远端血流无缺失。
围手术期用药：
术前5天，口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，术后继续维持双抗治疗，6个月后转单抗，口服阿司匹林100mg qd。
术后随访：
术后半年随访可见左侧颈内动脉得到完全重建，动脉瘤愈合。
小结
临床实践中，采用Tubridge血流导向密网支架治疗颅内复杂动脉瘤的关键在于精确测量动脉瘤大小、形态，以及评估血管情况，选择大小、长度合适的密网支架，有利于支架充分释放并完全覆盖动脉瘤颈，有效改善载瘤动脉的血流动力学，获得理想的治疗效果。
术者采用经桡动脉入路（TRA），搭建同轴系统以提供良好近端支撑，在患者血管条件受限的情况下，成功释放Tubridge血流导向密网支架，采用多枚密网支架桥接，可进一步增加金属覆盖率，加强血流导向作用，术中精准释放Tubridge血流导向密网支架且贴壁良好，有利于血管内皮细胞生长，加速动脉瘤愈合。此外，为减少术后缺血并发症的发生，采用多血流导向密网支架桥接治疗后应注意术后双抗的使用，根据TEG血小板图检测结果调整双抗的用量。
Chen等[1]通过比较不同FD（flow diverter）植入方法来探究密网支架金属覆盖率对动脉瘤延迟性破裂的影响，发现在植入密网支架时，适当增加动脉瘤近端金属覆盖率，降低动脉瘤远端金属覆盖率，有助于降低动脉瘤延迟性破裂风险。Tang等[2]来自长海医院的研究者提出，使用血流导向密网支架桥接技术治疗颅内复杂动脉瘤，首枚密网支架的锚定至关重要，且两枚密网支架的覆盖长度应达支架长度的1/3之一及以上。此外，在植入血流导向密网支架的围手术期用药对患者良好的远期预后至关重要。
参考文献：
[1] Chen S, Bai B, Lv N, et al. Hemodynamic analysis and implantation strategies of delayed intracranial aneurysm rupture after flow diverter treatment[J]. Annals of translational medicine, 2021, 9(23):1735.
[2] Tang H, Shang C, Hua W, et al. The 8-year single-center experience of telescoping flow diverter for complex intracranial aneurysms treatment[J]. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia, 2022, 100:131-137.
术者简介
管生
郑州大学第一附属医院
医学博士，主任医师，教授，硕士生导师，神经介入科主任
国家卫健委神经疾病质控神经介入专家委员会委员
中国医师协会神经介入分会委员
中国卒中学会神经介入分会常委
中华医学会放射学分会介入学组神经介入专业委员会主任委员
河南省卒中学会副主任委员
河南省卒中学会神经介入分会主任委员
河南省介入治疗专业委员会主任委员
河南省放射学会常务委员
发表论文174篇，其中SCI收录29篇。获省级科技进步奖2项。担任中华放射学杂志、介入放射学杂志编委，中华介入放射学杂志电子版、中华脑血管病杂志电子版、JVIR、CVIR、ER等国际知名专业杂志审稿人
袁永杰
郑州大学第一附属医院
神经介入科副主任医师，神经外科学博士
河南省卒中学会神经介入分会委员
河南省医学会介入治疗学会神经学组委员
河南省医师协会神经介入委员会取栓学组委员
中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉入路神经介入协作组副组长
主要方向为脑血管疾病的外科及介入治疗，擅长经桡动脉入路脑动脉瘤，蛛网膜下腔出血，脑血管狭窄，脑血管畸形，静脉窦血栓，特发性颅高压等脑血管疾病的诊治及介入治疗
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