慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，多发病。老年病人多见，影像检查常见血肿为单侧，少部分为双侧。血肿常见解剖部位为额颞顶部，存在包膜。年轻神经外科医生独立开展手术的良好病种。
根据血肿发病时间差异分为急性硬膜下血肿，亚急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿。时间的区别是3天，3天-3周和3周以上。急性硬膜下血肿的发病时间最容易得到确认，亚急性和慢性硬膜下血肿的区分存在一定的困难。慢性硬膜下血肿就诊一般都在血肿发生1个月或以上时间，判断主要依据是病史和影像学表现。
图1：急性硬膜下血肿CT表现。图2：亚急性硬膜下血肿CT表现。图3：慢性硬膜下血肿CT表现。
慢性硬膜下血肿时间超过10年，CT可见局部钙化形成。
慢性硬膜下血肿手术治疗方式多种多样，列举如下：颅骨钻孔引流术，内镜辅助下的血肿清除术，脑膜中动脉栓塞术，开颅血肿清除术等。临床医生应用最多的方式还是颅骨钻孔引流术。类比于其他治疗方式，颅骨钻孔引流术有以下优点：硬件要求不高，损伤小，操作简单和费用低廉等。颅骨钻孔引流术作为主要的治疗方式，要想实现手术效果良好，关键在于对“引”和“流”的理解。首先，要让颅内的血肿有个正确的引向；其次，要保证血肿具有流动性，二者缺一不可。硬膜下血肿的分期对临床选择治疗方式具有指导作用。血肿形成后随着时间的延长主要经历固态，固液混合态和液态。如果血肿完全处于液体状态，液体血肿又存在一个封闭的包膜内部，把封闭囊腔内液体去除，单纯置管引流治疗就可以发挥良好作用。
颅骨钻孔引流术治疗不同分期的硬膜下血肿是否可以？我们用一个简单的例子加以说明。简称为“吃苹果理论”。苹果是大众喜欢的水果代表，钻孔引流术治疗硬膜下血肿同食用不同阶段的苹果进行类比。钻孔引流术对应着食用，是处理的方式。不同分期的血肿分别对应不同生长阶段的苹果。
青涩的苹果可以吃，但口感不好，这个阶段要让它继续生长。
接近成熟的苹果也可以吃，口感好一些。这个阶段可以食用或者继续等待。
完全成熟的苹果，吃起来口有余香，是最佳食用阶段。
相同的吃法，不同的感觉。硬膜下血肿，不同分期，相同的治疗方法，效果不同。面对不同分期的硬膜下血肿治疗时一定要根据具体情况选对方法，不要过分追求钻孔引流术治疗的简单化而让病人等待过程中出现风险。
下面仅以颅骨钻孔引流术为例，探讨治疗过程中应该注意的细节问题。
01
体位的选择
如病人配合，可以选择侧卧位，血肿所在的一侧处于上方。这种体位前提下钻孔部位处于头部最高点，好处是术后较少出现颅内积气。正所谓气往上升，水往下流。如果仰卧位手术，要调整头位，争取钻孔位置处于最高点。双侧血肿手术一定要注意不同头位时术区的严格消毒。
如图所示：病人如果仰卧位，通过头位调整尽量使钻孔位置处于最高点。
02
麻醉方式
手术过程主要在局麻监护条件下进行，术前可以肌注安定和杜冷丁达到镇静止痛作用，最大程度的降低了麻醉带来的风险性。虽然局麻下就能很好完成手术，但不同的病人情况千差万别，应视具体情况选择麻醉方式。
03
钻孔的部位
根据血肿的分布特点，钻孔常选在顶结节下前各1厘米处，头皮选用直切口。这个部位可以满足大多数手术的需要。术前根据血肿进行定位可以保证手术部位更准确。大多数临床医生推荐血肿层厚最厚部位钻孔，这个部位钻孔可以保证置管时损伤脑组织风险最低。硬膜下血肿液化良好，保证置管安全前提下钻孔位置选择相对自由。
上图：钻孔前。下图：钻孔后。
04
骨孔的大小
如果病人年龄较大，硬脑膜和颅骨粘合紧密，不必悬吊硬脑膜，单纯一个骨孔即可。为了避免术后出现硬膜外血肿，也可适当扩大骨窗悬吊硬脑膜。
05
硬脑膜的处理
在切开硬脑膜之前一定要用双极电灼处理，避免硬脑膜出血引起的迟发性血肿。
06
引流管的选择
目前临床可供选择的引流管较多。推荐引流管柔软，侧孔能够充分保证引流通畅。
07
引流管侧孔位置
建议置管后所有的侧孔均在硬脑膜切开处稍远部位。当引流管侧孔位于骨孔处，防止血肿残留后应用尿激酶流入骨孔，冲管达不到理想效果。
08
引流管置入的过程
由于切开硬脑膜及血肿的包膜以后，一般情况下酱油色的硬膜下血肿会快速流出。因此，切开硬脑膜及血肿包膜一定要保证置管通道充分，保证一次置管成功。如果选用带有内芯的引流管，置入前一定要考虑好置入的角度，当引流管有一部分已经置入硬脑膜下，后续可以拔出引流管内芯，让引流管继续柔性置入，预防带有内芯的引流管对脑组织的损伤。颅骨的外板在置管的方向上可以磨出凹槽，方便置管角度及降低对脑组织的损伤。
引流管置管过程引起局部脑挫裂伤。
引流管在颅内出现打折缠绕。
右侧引流管错误置入脑组织内部。
09
骨膜的处理
骨膜牵开的方向建议和头皮牵开的方向呈现垂直关系，置入引流管后可以在引流管的两侧缝合骨膜。这样引流管拔除后可以很好封闭骨孔。降低感染风险。
10
术中冲洗
术中的冲洗往往被很多临床医生忽视，这一步是手术效果的关键步骤，需要认真重视。选用温生理盐水进行冲洗，简单讲，就是置换颅内的血肿，病人可以配合做一些头部轻轻转动，咳嗽等动作促使血肿排出。这里强调的是置换，而不是简单的冲洗。置换的冲洗液颜色明显变浅时就达到了既定目标。这一步一定要有耐心。
有些医生偏好引流管向不同方向置入后冲洗，有的医生偏好置入一个固定位置。前者可以更好的引流出血肿，但存在脑组织膨起后对脑组织的损伤或者置管困难。后者置入引流管后要耐心冲洗血肿。安全前提下可以达到殊途同归的效果。
11
缝皮
引流管由刀口处或者皮下潜行后固定，如果由刀口处置管，建议预留缝合线，拔管后打结，防止局部渗液引起感染。
12
残留血肿的处理
对于慢性硬膜下血肿来说，血肿残留发生的原因主要是术中冲洗不够，再有就是血肿液化不充分，部分血凝块存在，流动性差。还有就是血肿的分布不连续，血肿和血肿之间交通不畅。血肿残留还可以利用尿激酶冲管来处理，通过尿激酶的作用，大部分残留血肿均能很好引出。
13
残留血肿的评估
慢性硬膜下血肿手术后血肿完全引出，脑组织良好膨起是追求的效果。如果残留少量血肿，引出困难，可以考虑拔管，避免置管时间过长引起感染，大部分预后均良好。
14
引流管的注意事项
术中结束冲洗后适当注入温生理盐水后暂时把引流管夹闭，当病人到达病房后把引流管悬吊到一定的高度，逐渐降低引流管高度，血肿缓慢引出，避免颅内压短时间内变化过大，也利于受压脑组织有序膨起。
慢性硬膜下血肿引流过程中发生硬膜外血肿。钻孔部位和硬膜外血肿边界不相邻，考虑引流过度引起迟发性血肿。
15
引流液性质为脑脊液的处理
慢性硬膜下血肿术后引流过程有时会观察到引出液为脑脊液，提示置管过程引起包膜和下腔相通，而且有时脑脊液引流量较多。处理的措施可以提高引流管高度或者拔出引流管处理。有时会导致血肿复发或者顽固的硬膜下积液，处理起来困难。
16
硬通道的应用
硬通道在慢性硬膜下血肿中的应用越来越多，尤其是高龄，对手术缺乏配合或者不适合全麻病人，也具有良好效果。操作简单，换药室即可快速完成。
左图：慢性硬膜下血肿头部CT表现。右图：硬通道钻孔1天后头部CT表现（未应用尿激酶冲管）。
慢性硬膜下血肿常被临床医生认为是小疾病，有时候缺乏足够的重视。临床经常会看到预后不佳病例。具体的病例具体分析，多种手术方式合理选择，注重好操作细节，避免出现不必要的并发症。
点击或扫描上方二维码，查看更多“创伤重症”内容
