中国医大一院佟志勇
2023年5月
视频文字汇总编辑：《门诊》杂志
演讲视频
补片式颈动脉内膜切除术（pCEA）的优点是切除颈动脉斑块后，使用补片适度扩大颈动脉直径，重构颈动脉血流，延缓颈动脉术后再狭窄。中国医科大学附属第一医院神经外科佟志勇教授在《头颈风暴》专栏中，结合文献资料和具体病例就“补片CEA治疗颈动脉支架内再狭窄的长期疗效分析”这一话题进行了精彩的分享。
引言病例--颈动脉支架术后八个月支架内再狭窄
患者情况
男性，75岁
既往史：高血压16年；糖尿病19年。
既往诊疗（一）：2022年7月外院左侧颈动脉支架植入术（CAS），Xact支架（Abbott），锥型，闭环，7～9*40。
既往诊疗（二）：术后8个月，支架内重度再狭窄（血流速度424 cm/s），狭窄位于支架上缘，C4椎体水平，钙化斑块。
既往诊疗（三）：术前心血管评估确认：冠状动脉多发重度狭窄（左前降支中段和右侧冠状动脉中段）。患者轻度、慢性胸闷，无明显胸痛。
既往诊疗（四）：冠脉血管造影可见多处重度狭窄：右冠状动脉中段重度狭窄90%；左前降支中段重度狭窄90%。
病情分析
1、如何治疗CAS术后短期支架内重度再狭窄？
（1）颈动脉内膜切除术；
（2）再次CAS，球囊扩张术等；
（3）颈动脉搭桥术；
（4）强化药物治疗，健康管理。
2、如何治疗CAS术后支架内再狭窄合并冠脉多发重度狭窄？
（1）冠脉治疗：冠脉支架植入术（经皮冠状动脉介入治疗，Percutaneous Transluminal Coronary Intervention，PCI），冠脉旁路移植术（CABG）；
（2）如何组合颈动脉治疗和冠脉治疗：心脑同治。
治疗策略
心脑同治。
经过多学科联合诊治研究（MDT），决定先分次PCI，然后左侧pCEA（取出斑块和支架，颈动脉补片成形）。
治疗过程（一）：2023年3月10日，左前降支中段PCI：左前降支中段重度狭窄，植入了一枚2.75×30支架。
治疗过程（二）：2023年3月14日，右冠状动脉中段PCI：右冠重度狭窄，植入3.0×30支架一枚。
治疗过程（三）：2023年3月16日，左侧pCEA（使用8×90涤纶补片，TCD（经颅超声多普勒）监测颅内血流下降明显，10F转流管，颈内动脉残端压SP为24mmHg）。切开颈动脉后，可见Xact支架远心端被钙化斑块压迫塌陷变形，局部重度狭窄。
术后结果
斑块和支架被完全取出，颈内动脉通畅。
术后颈动脉再狭窄及其治疗方式
1、发病率
多中心、前瞻性随机对照颈动脉重建的CEA和CAS对照试验（CREST）研究纳入117个中心，2,502例病例，随访两种术式术后十年颈动脉重度再狭窄率，两组无统计学差别（CAS 12.2%；CEA 9.7%）[1]。
国际颈动脉支架研究（ICSS）是另一项重要的多中心、前瞻性随机对照研究，纳入全球50个医疗中心的1,713例病例，比较两种术式术后5年颈动脉中重度再狭窄发生率，CAS高于CEA（CAS 40.7%，CEA 29.6%；P＜0.0001）[2]。
2、危险因素
一项研究表明：对于CEA的患者，女性、放疗和其他血管搭桥史是颈动脉再狭窄的危险因素；CEA术中使用补片是颈动脉再狭窄的预防因素。颈总动脉CAS是支架内再狭窄（ISR)的明确危险因素。CAS和CEA的2年再狭窄率没有统计学意义[3]。
另一项研究报道了颈动脉术后再狭窄的危险因素：吸烟、植入支架的直径（直径越宽再狭窄率越低）、长度（长度越长再狭窄率越高）、类型（闭环支架相对于开环支架更容易出现再狭窄）[4]。
3、治疗方法
对于治疗方式的选择目前尚无统一的推荐。普遍认为：行颈动脉内膜切除手术切除斑块和支架是一个安全有效的方式。也有医生会选择再次CAS，或选择切割球囊/药物球囊的PTA治疗。
一项meta分析回顾了42篇文章、239个病例，针对支架植入术后18个月再狭窄治疗的方式多种多样，包括CEA、再次CAS、PTA或搭桥手术，治疗方式选择根据医生经验各异[5]。
4、CEA的术式
通常切除斑块之后可以直接缝合颈动脉（标准CEA，sCEA）；也可以加用一个补片，使局部的血管颈动脉成形（补片CEA，pCEA）；也可以进行斜行切开颈内动脉和颈外动脉的交界处，把斑块切除、外翻，然后再进行缝合（外翻CEA，eCEA）。
EVEREST (EVERsion carotid Endarterectomy versus Standard Trial) （珠穆朗玛峰研究）是一项前瞻性随机对照研究，对比分析了CEA的不同术式之间术后4年的累积再狭窄率的区别。研究结果表明：相对于sCEA，pCEA（P＝0.0008）和eCEA（P＝0.0002）再狭窄率明显更低[6]。
基于此结果，目前佟志勇教授团队在临床工作中常规采用pCEA，对于颈内动脉非常迂曲或者需要同期CBAG（冠脉旁路移植术）的患者选择eCEA。
补片CEA治疗支架内再狭窄（ISR）的疗效
佟志勇教授回顾分析他所在中心（中国医大一院神经外科）2018年10月～2022年3月的pCEA治疗ISR的8例患者，由同一主刀医师完成外科手术。
1、纳入标准：
（1）CAS术后颈动脉重度再狭窄；
（2）支架内保护伞滞留；
（3）pCEA治疗ISR术后症状性中重度再狭窄；
（4）患者及家属同意pCEA手术并签署知情同意书。
2、ISR的CEA手术指征参照CEA手术指征：
（1）无症状性颈动脉重度再狭窄；
（2）症状性颈动脉中、重度再狭窄；
（3）支架上端位于颈1椎体及颈1椎体以下水平。
3、pCEA治疗ISR手术要点：
（1）显露范围达到颈动脉支架近心端和远心端各1 cm以上。
（2）分离颈内动脉远心端时，需要注意支架远心端颈内动脉直径通常小于内置支架的颈内动脉直径，轻柔操作避免支架损伤颈内动脉。
（3）支架远心端通常位于颈1或2椎体水平，可以通过下列方法充分显露支架远心端的颈内动脉：缝合、牵拉二腹肌后腹；使用钛结扎夹夹闭、切断下颌后静脉丛；使用细血管吊带提拉舌下神经；使用带拉钩的牵开器向上、外、内牵拉。
4、pCEA术中监测：
（1）经颅超声多普勒（TCD）：是否使用颈动脉转流，指导术中和术后血压管理目标。
（2）活化凝血时间（ACT）：是否追加肝素，关闭切口前是否使用鱼精蛋白中和肝素。
（3）颈动脉外径（CAD）：显露颈动脉后，使用卡尺分别测量颈动脉补片缝合前后的颈动脉外径：颈内动脉起始部的远心端2 cm（A点）、颈内动脉起始部（B点）、颈总动脉末端（C点）和颈总动脉末端的近心端2 cm（D点）。
（4）颈内动脉残端压（ICASP）：植入颈动脉转流管后，测量ICASP。
5、分析结果：
（1）男性7例，女性1例；年龄为64.0（56.0，69.0）岁（范围52～73岁）。
（2）pCEA距离CAS的时间间隔为11.5（4.0，18.5）个月（范围4天～124个月）。1例患者局部麻醉CAS术中保护伞滞留在2枚支架中段，CAS和pCEA之间的4天，每天静脉滴注肝素25,000单位。
（3）症状性5例，无症状性3例。
（4）对侧颈内动脉：3例闭塞（无症状），3例重度狭窄（1例99个月前标准CEA，1例21个月前pCEA，1例4个月后pCEA），1例中度狭窄（无症状）。
（5）合并冠心病3例：2例分别在4个月前和11年前行CABG。
（6）8例CAS手术共使用9枚支架：均为自膨式支架（Wallstent 2枚，Acculink2枚，Proteg 5枚）；开环7枚，闭环2枚；直形4枚，锥形5枚；激光雕刻7枚，编织2枚。支架上缘位于颈2椎体水平6例，位于颈1椎体水平2例。
（7）ISR分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型1例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例，保护伞滞留在2枚支架中段者1例[7]。
（8）5例使用颈动脉转流管。TCD监测指标与ICASP一致，需要植入颈动脉转流管。7例术中监测TCD；4例术中测量ICASP（仅测量了使用转流管病例的SP）。
（9）6例术中测量颈动脉外径，其变化范围：A点0.5～2.5 mm，B点0～3.0 mm，C点-1.0～2.0 mm，D点0～2.0 mm。通常pCEA之后颈内动脉直径有不同程度的增宽。有的患者颈总动脉末端（C点）直径缩小，这主要是因为局部动脉硬化斑块的正性重构使颈动脉的术前直径较宽，但颈动脉内腔狭窄。经过手术之后，虽然颈动脉外径有所减少，内腔还是通畅增宽的。
（10）8个病例CAS和CEA间隔时间4天～124个月。最常见的ISR原因是斑块的明显钙化，也有不稳定斑块（斑块内出血、血栓形成、脂核破碎，或支架切割进入斑块内部）。
（11）pCEA手术技术成功率100%。无颅内出血、新发脑梗死、心肌缺血、脑组织过度灌注。1例伸舌偏向术侧，1例饮水呛咳，术后3个月完全恢复。1例术后当日对侧上肢一过性无力发作。1例pCEA去除两枚支架和一枚保护伞，术前患者对侧下肢肌力Ⅱ级，部分失语，术后1个月完全恢复正常。
（12）术后随访时间29.5（17.5，42.0）个月（时间范围7～47个月）。随访期间，1例术后4个月行对侧pCEA；术侧颈动脉未发生中重度再狭窄无卒中和心肌梗死，所有患者恢复正常生活。
典型病例1：CAS术中保护伞滞留
病情介绍
男性，73岁，外院局麻下左侧CAS，术中植入2枚支架。局麻，患者咳嗽，保护伞意外下移滞留在支架中段，努力撤回保护伞的过程中，保护伞导丝断裂。患者临床表现为进展性缺血性卒中。
入院后CTA：支架位于颈2-5椎体水平，支架的中段有保护伞滞留。
治疗策略
（1）药物治疗：抗凝，抗血小板，扩容。
（2）介入治疗：植入支架压迫覆盖保护伞，捕捞器取出保护伞。
（3）复合手术：颈动脉内膜切除术，术中TCD监测，术中血管造影。准备颈动脉支架和人工血管置换。
手术过程
手术过程（一）：因为患者植入了两枚支架，需要操作的范围比较长，因此术中显露较长的左侧颈动脉。
手术过程（二）：阻断颈动脉，TCD确认颅内血流下降明显，迅速切开颈动脉，切除支架斑块和保护伞，植入颈动脉转流管，TCD确认颅内血流恢复理想。
手术过程（三）：取出的支架中段斑块钙化严重。保护伞和支架结合紧密，取出过程中需要顺血流方向且强力牵拉才能取出保护伞，逆血流方向无法取出保护伞，因此使用介入技术不可能逆血流方向取出保护伞。
手术过程（四）：保护伞周围有红色血栓形成，内部捕获脂核。这证实保护伞有效预防了CAS术中的动脉到动脉栓塞，对于预防缺血性卒中起到了应有的作用。
手术结果：颈动脉缝合补片成形后，术中血管造影证实颈动脉通畅。
术后随访
术后1月，患者神经系统功能完全恢复；术后8月，CTA确认左侧颈动脉通畅。
病例小结
典型病例2：CAS术后11个月ISR
不稳定斑块内出血
病情介绍
男性，64岁，左侧CAS术后11个月，支架中段Ⅲ型极重度再狭窄，支架位于颈2-4椎体水平。
危险因素：高血压，糖尿病，9年前CABG，同型半胱氨酸偏高。
手术方案
先左侧pCEA，后右侧pCEA。
手术过程
手术过程（一）：术中显露、切开颈动脉，完全取出斑块和支架。
手术过程（二）：支架远心端覆盖了正常的颈动脉内膜，切开颈动脉可见中段不稳定斑块内出血和血栓，这是造成支架内极重度狭窄的原因。
手术过程（三）：补片缝合颈动脉成形。
术后经过
左侧pCEA后四个月右侧pCEA，患者治疗经过顺利。
典型病例3：CAS术后10年ISR
脂核破碎，不稳定斑块
病情介绍
男性，52岁，7/10×40 mm支架，位于颈2-4椎体水平，支架中段中度狭窄，左侧肢体无力，支架内不稳定斑块。
危险因素：右侧CAS术后10年；高血压；高同型半胱氨酸；冠心病（症状性）；左侧颈内动脉闭塞。
手术过程（一）：切除斑块和支架后可见内部不稳定斑块、破碎脂核。
手术过程（二）：补片缝合重建颈动脉，术后CTA证实颈动脉通畅，患者术后恢复顺利。
ISR诊疗感悟和经验分享
1、ISR的危险因素
1）不可改变因素：女性，随访时间。随着术后随访时间延长，动脉硬化斑块不稳定。
2）可积极改善因素：血管健康管理，如控制血糖、血脂，禁烟。
3）CAS手术因素：
（1）局麻：支架植入术中保护伞滞留；
（2）支架类型：非锥形支架，闭环支架，更早发生ISR；
（3）病例选择：颈动脉斑块钙化严重，支架展开不理想，颈动脉残余狭窄。
4）斑块性质因素：
（1）颈动脉斑块不稳定，纤维帽不完整，出血，溃疡，血栓形成进入支架内。
（2）颈动脉斑块较软，支架切割斑块，局部血栓形成。
2、ISR的发生时间和部位
早期再狭窄，通常在术后2年内发生。造成早期ISR的原因主要有局麻、斑块钙化严重或斑块内出血。
迟发型ISR，术后超过2年发生。主要因为支架内不稳定斑块造成。
ISR部位多数在支架中段，少量在远心端和近心端。
3、CEA治疗ISR的综述
2019年发表的综述比较ISR不同外科治疗方法的疗效，总结了1900～2019年3月的文献，纳入25项研究。其中4项研究为CEA治疗ISR，合计报道了36例CEA治疗ISR的病例。再狭窄发生在CAS术后13.1～18.3个月。CEA治疗ISR术后平均随访时间为13～25个月：1例患者CEA术后4年死于直肠癌；1例患者CEA术后1年出现症状性重度再狭窄（2.8%）；其余34例患者未发生缺血卒中和再狭窄。结合本组7例pCEA和1例颈动脉补片成形术患者术后随访7～47个月，随访期间未发生缺血卒中和颈动脉再狭窄。
4、适于CEA术前评估的ISR分型
不同于以往为介入手术制定的ISR分型方式，佟志勇教授提出了适于CEA术前评估的ISR分型：
（1）Ⅰ型（低位型）：支架远心端位于颈2椎体及其下方。可以安全地CEA手术治疗。
（2）Ⅱ型（中位型）：支架远心端位于颈1椎体水平。需要根据外科团队的技术能力慎重选择治疗方案，尤其需要使用转流技术的病例。
（3）Ⅲ型（高位型）：支架远心端高于颈1椎体水平。建议选择再次介入手术或颅外-颅内搭桥手术治疗。
总 结
（1）pCEA治疗ISR，对于支架远心端位于颈1椎体及其下方的低位型和中位型ISR病例，长期疗效满意（8个病例，pCEA术后随访29.5个月）。
（2）佟志勇教授提出了适于CEA术前评估的ISR分型。
（3）pCEA作为治疗CAS术中保护伞滞留的最终外科治疗方案可以获得较好的长期疗效。
参考文献
[1] Brott TG, Howard G, Roubin GS, et al. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2016 Mar 17;374(11):1021-31.
[2] Bonati LH, Gregson J, Dobson J, et al. Restenosis and risk of stroke after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in the International Carotid Stenting Study (ICSS): secondary analysis of a randomised trial. Lancet Neurol. 2018 Jul;17(7):587-596.
[3] Dakour-Aridi H, Mathlouthi A, Locham S, et al. Predictors of midterm high-grade restenosis after carotid revascularization in a multicenter national database. J Vasc Surg. 2020 Jun;71(6):1972-1981.
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[7] Lal, B. K., Kaperonis, E. A., Cuadra, S., Kapadia, I., & Hobson, R. W. (2007). Patterns of in-stent restenosis after carotid artery stenting: Classification and implications for long-term outcome. Journal of Vascular Surgery, 46(5), 833–840. doi:10.1016/j.jvs.2007.07.022
作者简介
佟志勇
中国医科大学附属第一医院
中国医科大学附属第一医院神经外科副主任
国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员；中华医学会神经外科分会脑血管学组委员；中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专业委员会委员；辽宁省卒中学会副会长；美国神经外科医师协会脑血管学组（AANS/CNS cerebrovascular section）会员；美国神经外科医师协会（AANS）会员；辽宁省生命科学学会神经外科分会常务委员；中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员会学术委员；海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会脑缺血外科治疗学组委员，推广和培训专家委员；中国老年医学学会脑血管病分会委员
专业方向：复杂脑动脉瘤（微创显微神经外科手术或复合手术）、颈动脉重度狭窄（颈动脉内膜切除术）、烟雾病（搭桥手术）、脑动静脉畸形（复合手术）、硬脑膜动静脉瘘（复合手术）、椎管内血管畸形（含：硬脊膜动静脉瘘、椎管内动静脉畸形）（复合手术）、海绵状血管瘤（含：海绵窦、脑干、脊髓内）（微创显微神经外科手术、电生理监测、神经导航）、脑动脉闭塞（含：颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉、锁骨下动脉）（搭桥手术或复合手术开通闭塞动脉）
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