CASE 1

01.

病历摘要

患者：老年男性

主诉：左侧肢体偏瘫伴失语约4小时。

现病史：患者于2023-04-09   16:00左右无明显诱因出现左侧肢体偏瘫、失语，伴小便失禁，急诊完善相关检查诊断为：急性脑梗塞 。

患者嗜睡，呼之可睁眼，查体配合。头颅无畸形，双眼向右凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，颈软，无抵抗。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧感觉减退。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，NIHSS评分16分（意识1凝视1视野1面瘫2左上4左下4感觉1语言2）。

02.

入院检查

心电图示：心房纤颤 左心室高电压 心电图不正常（ST-T改变）。

头颈CTA：右侧颈内动脉闭塞，请结合临床。

03.

初步诊断

1、急性右侧脑梗塞

2、右侧颈内动脉闭塞

3、高血压3级（很高危）

4、心律失常 心房纤颤

入院头颅CTA：右颈内闭塞。

右侧颈内动脉闭塞：

04.

手术过程

第一把：微导丝到位、但Guiding无法越过C1的弯，中间管不能接触血栓。

支架顺利释放，但锚定力度不够。

第二把：微导管显影与第一次不同。重复大脑中动脉？M2上干？仍未通。

果断改经右肱动脉入路，长泥鳅辅助Guiding上高，微导管到位。

A1显影，考虑为T型血栓，且有两条大脑中动脉。

第三组Mark点打开不满意，考虑为支架-血栓交互征，等待8分钟后缓慢张开。

顺利再通！重复大脑中动脉+十字路口的血栓。

回头对比看：重复大脑中动脉的认识，两次微导管进入不同的血管。

05.

讨论

MCA的解剖变异类型包括副MCA、重复MCA、重复MCA起源变异、MCA开窗畸形、MCA网状变异（树枝样MCA）等异常。

文献报道称此类变异与动脉瘤以及脑缺血等疾病有相关性。其起源以及临床意义仍存争议，可起源于大脑前动脉A1段、A1～A2夹角以及大脑前动脉A2段。合并AMCA变异的急性MCA闭塞的病例少见。

本文病例经DSA证实为MCA由颈内动脉末端发出，为DMCA，且为主干的大脑中。

重复大脑中动脉（DMCA）：起源于颈内动脉的血管，与大脑中伴行。发生率约为0.2-2.9%。

副大脑中动脉（ AMCA）：是指起源于大脑前动脉，行经侧裂并与大脑中动脉（MCA）伴行，参与MCA供血区供血的脑血管变异，文献报道发生率约为0.3-4％。

重复大脑中动脉与副大脑中动脉的关系：

（1）两者均向皮质供血；

（2）重复大脑中动脉供血范围为前颞叶；副大脑中动脉供血范围为前额叶。

A:分叉过早；B:开窗；C:AMCA；D:DMCA；E:正常

06.

术后

控制血压在110-130mmHg。替罗非班6ml/h微量泵泵入24小时后桥接双抗治疗。

现患者神情，言语较前好转，左侧鼻唇沟变浅较前好转。左上肢肌力4级，左下肢肌力3+级，右侧肢体肌力5级。双侧肢体肌张力正常，双侧膝腱反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，NIHSS评分3分（语言1分面瘫1左下1）。

头颅核磁（术后第二天）

另附既往病例：

CASE 2

头颅CTA：右侧大脑前动脉狭窄，左侧颈内动脉末端“T”型血栓影。NIHSS评分16（指令1凝视1视野1面瘫2右上4右下4感觉1语言2）。

01.

术前诊断

1、急性左侧脑梗塞

2、左侧颈内动脉末端栓塞

3、风湿性心脏瓣膜病：人工机械瓣置换术后

4、高血压2级（很高危）

5、 Dandy-Walker综合征脑积水

6、脑室-腹腔分流术后

DSA示：颈内动脉末端与A1及M1呈“T”型缺损。

02.

手术过程

Synchro0.014in×200cm微导丝携带Reber-18微导管同轴REACT71中间导管，在扭矩控制下缓慢到达颈内动脉末端，抽吸！鱼肉样血栓！！！

出现两个大脑中动脉，DMCA?AMCA? 抽吸不动上导丝，进入下侧，不对，果断回撤。

重新上到主大脑中动脉M2段下干，取栓支架缓慢释放，等待5分钟，负压抽吸中间导管下取出支架，可见支架取出暗红色斑块。

顺利再通。

03.

术后

术后CTA：

附颈内动脉成袢的路径建立：

04.

讨论

急诊介入取栓是一场未知系数非常高的遭遇战，直到战斗打响的那一刻，术中只知道远端血管闭塞，但原本血管走行一无所知，只能依靠扎实的理论基础和经年累月的手术技巧。

本例患者为双支大脑中动脉，血栓卡在了较粗大一支，经过对比，考虑血栓易发生在平直段一侧，且较粗大，但由于栓子较大（否则就进入随意一支大脑中动脉了） ，故单纯的支架取栓和抽吸均达不到较好的效果。所以复杂通路的建立尤为重要，第二个病例通路正常到位，取栓顺利。而第一例病例，颈内动脉起始段成角过大，支撑导管不能越过，所以中间导管不能顺利到位，导致两把取栓未果。后采用经右侧肱动脉入路，顺利建立通路，导管均到位满意，一把取栓成功。

所以在颈内动脉成袢或成角过大时，利用加长加硬泥鳅导丝或者双泥鳅导丝，也可一普通泥鳅+一长泥鳅，把血管捋直，切勿蛮干，造成血管内膜损伤。椎动脉亦可采用V-18导丝，进行通路建立。

作者简介

郭宗培

北京市红十字会急诊抢救中心

神经外科副主任，神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政主任。

擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。

曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。

中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长

北京2022冬奥会医疗专家组成员。

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