围手术期气道有关问题

术前：注意患者脑脊液鼻漏或前颅底颅骨，鼻窦积血情况，昏迷患者，饱胃反流等患者，避免患者出现误吸，应尽早留置胃管，气管插管。

术中：建立人工气道时，多种刺激可能诱发气道高反应，从而引起气道狭窄，低氧血症，颅内高压可能引起神经源性肺水肿，长时间手术增加肺部感染风险，术中需严密监测气道阻力，防止气压伤，保持呼吸道通畅，及时吸痰，依据血气结果动态调整呼吸机参数。

术后：低氧血症、颅内高压等是预后不良的独立预测因素，肺功能下降增加术后肺部并发症风险，术后肺部并发症增加围手术期死亡风险。血气达标，目标是尽量达到正常得生理状态，避免脑组织缺氧，维持SpO2>95%,PaO2>80mmHg，PaCO2维持在35-45mmHg之间（过度换气时30-35mmHg），为肺保护下通气，一般选择PEEP小于15mmHg，PEEP高于15mmHg仅用于严重低氧血症。注意撤离人工气道的时机，以及各种人工气道转换时机，预防肺炎（翻身叩背，加强雾化，及时吸痰）、预防ARDS、神经源性肺水肿等疾病的发生。

神经重症患者气道管理方法：
建立人工气道：神经重症患者，呼吸中枢功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等导致或加重患者缺氧，患者缺氧又明显加重中枢损伤的患者需建立人工气道。建立人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。

镇静镇痛：增加人工通气道的耐受性，提高脱机拔管的成功率。

气道湿化与雾化：保证呼吸道的良好湿度，防止气道高反应，通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。由于人工气道的建立，无法完成吸入气的加温和加湿，必须依靠医疗措施来实现。一般认为，吸入气体应该在Y型管处保持相对湿度100%，温度在37℃。不建议常规应用支气管扩张剂。另外，通过痰液性状的改变的分析还可以提示病情的改变，如痰液转为脓性，量的明显增加提示肺部感染的可能，要根据相关痰液的病原学结果及药敏结果进行抗菌药物治疗。如果痰液变为稀薄，且伴有血性改变则提示有容量过负荷的可能。

药物支持：增加人工气道耐受性，保证气道畅通。建议异丙托溴铵0.5 mg，布地奈德1mg, 2～3次/d需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。

基础护理：加强翻身，拍背，吸痰等护理（吸痰前使用3分钟纯氧），防止气道梗阻。

重视肺部并发症：预防ARDS、神经源性肺水肿等疾病的发生，确定个体化通气目标，避免呼吸机相关性肺损伤的发生，依据患者血气分析、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压等指标调整机械通气模式及条件，以获得个体化得最适呼吸治疗。

重症脑损伤与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：一般临床经验认为，重型脑损伤患者处于意识障碍或昏迷状态，肺部听诊可闻及痰鸣音、湿啰音等呼吸道梗阻或通气不良表现，呼吸频率加快（≥30次/min），PaO2<90 mmHg并呈持续下降趋势，应考虑病人有发展为ARDS的趋势，及早处理对病人的治疗效果非常明显。

重症脑损伤与神经源性肺水肿（NPE）：

机制：因肺小静脉、肾上腺素敏感性增加，儿茶酚胺风暴导致大量血容量从体循环到肺循环，另外，因延髓和下丘脑得损伤也会引起神经性源性肺水肿。临床表现起病急，早期出现呼吸困难，伴有大量血性泡沫痰，两肺湿罗音及血压升高。病程进展迅速，治疗困难，病死率高。

治疗：对NPE应有高度的警惕，及时正确地作出诊断，尽早治疗(1)原发病(病因)治疗：迅速有效降低颅内压，快速静滴20%甘露醇、速尿。对有手术指征者可经微创术清除颅内血肿。(2)NPE的治疗：①限制过量液体输入;②清除呼吸道分泌物，保持气道通畅;③均应给予高流量吸氧，疗效不佳者气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气;④糖皮质激素能减低毛细血管的通透性，从而减轻肺水肿的程度。可给甲强龙15～20mg/(kg·d);⑤降低心脏负荷，维持正常循环;⑥保持水电解质和酸碱平衡;⑦有效抗生素防止肺部感染。

拔管问题：实战经验：1）急诊手术：脑外伤、脑出血开颅术后患者，带管回来，耐管继续给药，复查CT后再评估是否拔除气管插管。2）平诊手术：一般术后评估后拔管，急诊手术，术后昏迷不拔管，3天左右评估是否拔管，或3-7天积极安排气管切开。特殊是老年人患者，重症肺炎，短期内无法清醒患者，7天之内行气管切开。3）中间状态：要评估后组颅神经和意识状态等情况再来评估能否拔管，拔管前使用甲强龙半小时以上才起效，过早拔管后易出现哮鸣音，或喉头痉挛。另外，要关注后组颅神经功能恢复情况，脑干手术后，患者清醒，就算可以和我们握手，但患者吞咽，呛咳能力差，也不能拔管，该类患者神志清楚，或意识恢复一些，再次气管插管可视喉镜可见会厌可能也不水肿，但患者有咽肌麻痹。