【沙场点兵有史可鉴】基底动脉取栓一例

导语

尊敬的专家同道：

大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。

病例展示

患者基本信息

患者：男，79岁。

主诉：被发现意识障碍1小时52分入院。入急诊后呕吐出较多量暗红色液体。

既往病史：有高血压病史。

发病时间：2023年3月8日9:00

入院时间：2023年3月8日10:52

最后正常时间：2023年3月8日8:00

入院查体：BP 130/80mmHg，P 87次/分。心电监护提示：房颤律。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心率94次/分，心律不齐，第一心音强弱不等。

专科检查：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，伸舌示齿无法查。颈软。四肢肌力1级（疼痛刺激可见肌肉收缩），四肢肌张力增高，双巴氏征(＋)。双指鼻试验、双跟膝胫试验、Romberg征睁眼及闭眼无法查。深浅感觉无法查。

NIHSS评分：意识水平3分+提问2分+指令2分+面瘫3分+左上肢4分+左下肢4分+右上肢4分+右下肢4分+感觉2分+言语3分+构音2分+忽视2分=35分。

GCS评分：E1V1M2=4分。

TOAST分型：心源性栓塞？

心电图

术前影像学检查

术前头部CT平扫，ASPECTS-PC：9分。

术前头颈部CTA：基底动脉闭塞；Ⅲ型弓；右锁骨下动脉及右椎动脉走行严重迂曲；左椎非优势。右侧锁骨下动脉疑似重度狭窄。

术前头部CTP：提示脑干区明显，低灌注改变。

术前诊断

1、急性脑梗死基底动脉闭塞心源性栓塞？

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动

3、高血压病 3级极高危

术前讨论

1、结合患者病史及头部CT平扫，头颈部CTA、CTP结果，患者基底动脉动脉闭塞为此次责任血管，目前ASPECTS-PC评分9分，CTP提示后循环大片低灌注区，有取栓指征；患者在溶栓时间窗内，但入院即发现口腔及气道或胃肠道内吸出较多量暗红色液体，考虑存在活动性出血可能，存在溶栓禁忌证；无取栓禁忌证，拟直接急诊行取栓治疗。

2、患者Ⅲ型弓，头臂干开口于升主动脉深部，且右侧椎动脉开口于右侧锁骨下动脉后壁，走行严重迂曲；左侧椎动脉先天非优势，未汇入基底动脉；右侧锁骨下动脉疑似重度狭窄；经桡入路或经股入路都存在严峻考验。经手术组充分术前讨论后，选取了熟悉且常用的经股动脉入路，再次完善主动脉弓造影，评估右椎情况，同时评估了右锁骨下动脉狭窄情况，并预案给予经股通路建立的时间为20分钟。

3、患者血管严重迂曲，拟选用通过性良好的Cat 6作为中间导管，同时选取全程显影、且抓栓能力强的Trevo ProVue取栓支架，采取抽拉结合的取栓方式，提升一把再通率。

使用器械

6F 90cm长鞘
Cat 6中间导管（Stryker）
Synchro 2微导丝（Stryker）
Trevo Pro 18微导管
Trevo ProVue 4/30取栓支架

术中操作

主动脉弓造影：右侧锁骨下动脉未见狭窄；Ⅲ型弓；右侧椎动脉开口低，角度叼，走行迂曲。

（3倍变速）

125cm多功能带6F 90cm长鞘选入右侧锁骨下动脉，撤多功能后，长鞘无法稳定；予以260cm泥鳅导丝交换撤出多功能，带入Cat 6中间导管。

泥鳅导丝经反复尝试后，选入右侧椎动脉，导引Cat 6至V3近端，再前行困难。

路图下，微导管、微导丝尝试通过闭塞段到达远端血管真腔。因Cat 6到位不够高，微导管长度不够，未能顺利通过闭塞段到达远端真腔血管。

撤出微导丝微导管，换用加硬泥鳅导丝支撑，同时将长鞘送入右椎V2近端支撑。

微导丝导引微导管顺利到达左侧大脑后动脉P2段且Cat 6中间导管顺利到达椎基底结合部，撤出微导丝后，微导管冒烟确定血管真腔。

（3倍变速）

Trevo ProVue 4/30支架释放过程。

支架打开后冒烟，可见支架嵌合血栓影。

等待5min，待血栓与支架充分嵌合后，采用抽拉结合技术。此为拉出的血栓影像。

一把再通，恢复mTICI 3级血流。

结束时造影，mTICI 3级；V2段长鞘处可见轻微血管痉挛表现，术后继续予以尼莫地平注射液静脉泵入维持24小时。

术后结局

术后即刻头部CT：延髓及左侧小脑，左侧小脑延髓交界处可见造影剂渗出。

术后血栓病检结果

术后第2天复查头部CT：双侧小脑及左侧延髓小脑交界处可见脑梗塞。

住院3天后出院转康复医院。

NIHSS评分：意识水平1分+提问2分+面瘫2分+左上肢3分+左下肢3分+右上肢2分+右下肢2分+感觉1分+言语2分+构音2分=20分。

mRS评分：4分。

手术体会

1、本病例患者基底动脉供血区脑梗死，起病即刻症状重，NIHSS评分 35分，且出现呕血情况，存在溶栓禁忌证，经严格术前评估后，直接行取栓治疗，手术指征明确。

2、本例患者弓形及血管均严重迂曲，通路建立困难。Catalyst 6颅内支撑导管管腔适中，适合椎基底动脉抽吸取栓，其远端柔软，通过性良好，到位率高；Trevo ProVue取栓支架全程显影，头端有显著的Mark定位标记，且推送性能良好，能轻松到位，打开时头端定位点清晰明了，打开后全程显影，更利于判断嵌合血栓情况，血栓抓取能力强。该患者发病即昏迷，代偿不良，入院时心电图提示房颤，故病因考虑房颤所致心源性栓塞，血栓负荷量较大，故首发即采用抽拉结合技术，能够轻松实现一把再通，缩短再通时间，为病人赢取了时间，同时减少了反复操作导致血管损伤的机会。

专家点评

1、湖南省人民医院周文胜主任团队通过一站式CT、CTA及CTP检查高效的给予患者明确诊断：基底动脉闭塞所致危重型脑梗死（NIHSS评分 35分），结合心电图结果提示，病因考虑心房纤颤栓塞可能性大。一站式CT、CTA及CTP评估平台为急性脑梗死患者的血管内治疗提供了极大的便利，为责任血管精准诊断、超时间窗或发病时间不详的手术患者遴选提供了客观的依据。

2、本例患者入院时有潜在消化道出血的可能性，结合具体发病时间不详的危重型卒中患者。湖南省人民医院周文胜主任团队给予患者直接血管治疗合理。CTA提示Ⅲ型弓、右侧锁骨下动脉重度狭窄、右锁骨下动脉及右椎动脉严重迂曲及左椎非优势。手术团队最终选择股动脉入路实施手术治疗合理且高效。

3、目前，手术路径困难导致手术失败的重要且常见的原因。采用多管同轴技术（长鞘套叠125cm 5F多功能管），在Stiff .035导丝交换或引导下能有效的克服常见的难路径病例。周文胜主任团队通过长鞘结合Catalyst 6中间导管在035泥鳅导丝引导下成功搭建路径，显示Catalyst 6中间导管有良好的通过性。

4、针对基底动脉闭塞病例，在通常的情况下采用ADAPT技术能高效安全的实现再通。本例患者术中，在Ⅲ型弓及椎动脉走形弯曲等因素背景下，Catalyst 6中间导管未能高到位，周文胜主任团队首发未采用单纯ADAPT技术，而是选用Trevo ProVue取栓支架释放大脑后动脉，采用抽拉结合技术，高效及安全的情况下，成功的实现“一把再通”为患者实现良好预后奠定了基础。Trevo ProVue取栓支架头端有定位清晰的Mark标记点，且推送性能良好，能轻松到位；且打开后全程显影，更利于判断嵌合血栓情况，血栓抓取能力强。这些特点在本例患者手术中得到充分体现。