流行病学

床突旁动脉瘤是指发生在前床突（ACP）附近的颈内动脉（ICA）动脉瘤。广义的床突旁动脉瘤包括那些起源于颈内动脉海绵窦段、床突段、眼段以及后交通段的动脉瘤。鉴于其定义宽泛，该类型动脉瘤的发病率各家报道也各不相同。第一项ISUIA 研究（回顾性）报道ICA动脉瘤的发病率占所有颅内动脉瘤的28.5%，而第二项ISUIA研究（前瞻性）中ICA动脉瘤发病率为30%。最早的一项关于未破裂动脉瘤自然史的研究中床突旁动脉瘤的发病率为5.4%。而最新研究报道，该类动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的1.5%～11%

解剖

Butjer等将床突旁动脉瘤描述为起源于ICA床突段（C5）并延伸至眼段（C6）的动脉瘤。上述对“床突旁”的定义也是目前最常用的，本章内容也将以此为标准。从本质上讲，它们是起源于ICA海绵窦顶壁水平（ICA硬膜远环）与后交通动脉起始部（PComA）之间的动脉瘤。根据颈内动脉造影结果，对颈内动脉有不同的解剖学命名方法，最常用的是Bouthillier提出的分类系统，即依据解剖标志将颈内动脉分为7段（图.1）。

图.1  颈内动脉的起始点在颈总动脉分叉处，终点在Willis环。眼动脉、垂体上动脉、大脑前动脉和大脑中动脉等是其重要的分支。

颈段（C1）始于颈总动脉分叉处，止于颈内动脉进入颞骨的颈动脉管。岩段（C2）始于颈动脉管入口，止于破裂孔和颈动脉管交界处，也称为水平段。破裂孔段（C3）穿过破裂孔，止于岩舌韧带。海绵窦段（C4）始于岩舌韧带，穿过海绵窦，止于近端硬膜环。床突段（C5）始于近端脑膜环，止于远端硬膜环。眼（床突上）段（C6）始于远端硬膜环，止于PComA起点近心端。最后，交通（终端）段（C7）始于PComA起点近心端，止于Willis环。

解剖分类

多个分类系统描述了床突旁动脉瘤，例如Batjer等将其分为3组：

①颈内动脉眼段动脉瘤，起源于眼动脉以远，朝向上方或内上方；

②垂体上动脉瘤，起源于颈内动脉的内侧或下壁，朝向内侧；

③颈内动脉近端后部（腹侧ICA）动脉瘤，它起源于颈动脉的后壁或后外侧壁，与血管起源无关。

Day将床突旁动脉瘤分为2类：一类是起源于眼动脉起始部远端的颈内动脉眼动脉瘤；另一类是垂体上动脉瘤，后者又分为床突旁型（朝向下方）和鞍上型（朝向内侧或上正中）。

Barami等根据大脑中动脉（MCA）大脑前动脉（ACA）血管造影结果将该部位动脉瘤分为4大类。1型起源于C6段背侧壁，Ia型位于眼动脉起始部，Ib型与血管分支无关。Ⅱ型起源于C6段的腹侧壁，与动脉分支无关。Ⅲ型动脉瘤从C5、C6的内侧壁发出，其中IIIa从C6的内侧壁发出，可能压迫鞍隔：Ⅲb从C5的内侧壁发出，位于鞍隔下方，可压迫垂体。Ⅳ型为大型动脉瘤，同时累及C5和C6段，在其生长过程中逐渐使远端硬膜环增宽。

本章讨论了起源于颈内动脉C5～C6段的动脉瘤，这部分动脉瘤周围解剖结构复杂，包括神经血管、颅骨和硬脑膜，与起源于ICA更远段的动脉瘤相比，手术更具挑战性。由于难以对载瘤动脉近端进行血流控制，操作空间狭小，手术夹闭失败率、致死率和致残率都相对较高。相反，随着血管内治疗技术迅猛发展. 且由于不受解剖位置影响，这类动脉瘤更倾向于选择血管内治疗。血管内治疗的难度主要取决于血管近端迂曲程度、动脉瘤的复杂程度以及动脉瘤与载瘤血管和分支血管的解剖关系。

显微外科治疗

1  手术适应证

术后视觉功能恢复是该类动脉瘤选择治疗方式的一个主要考虑因素。如果动脉瘤有显著的占位效应、压迫视神经且伴随视野缺损，则显微手术更合适，因为可以更快地解除视神经压迫。术前已有视力损害的患者可通过手术夹闭后抽吸或切除动脉瘤来解除占位效应，促使视力恢复，而血管内治疗后视力恢复相对较差。如果床突旁动脉瘤同时伴有远端动脉瘤，且无法进行血管内治疗，也是显微外科开颅夹闭的适应证，但该类手术相对复杂。

2  手术解剖

术前通过研究血管造影结果，不仅要了解动脉瘤的结构，而且要分析动脉瘤与ACP或远端海绵窦的关系。全面掌握这些解剖关系有助于术者预判是否在手术夹闭视野中可以直接实现载瘤动脉近端控制，还是需要通过颈部切口来实现近端控制。MRI对于了解动脉瘤与神经（视神经、垂体）、硬脑膜以及骨质的关系很有价值。

眼动脉和垂体上动脉是起源于C6段的两个ICA分支，在这些动脉瘤的显微外科治疗中具有重要的意义。眼动脉走行于视神经管中的视神经下方，供应眼眶和眼组织。垂体上动脉从ICA发出后向内侧延伸，供应下丘脑和腺垂体。如上一节所述，床突旁动脉瘤的分类取决于病变与这些动脉的关系。

由于ICA周围的解剖结构复杂，导致床突旁动脉瘤的手术治疗具有较高致残率。颈内动脉穿过海绵窦后，在ACP水平穿过远端硬膜环，与视神经紧密相邻。当视神经进入视神经管时，它被镰状韧带所包裹，镰状韧带是由硬脑膜反折所形成，连接ACP外侧与颅底内侧。为了在这个区域安全操作而不损伤眼动脉，需要锐性切断镰状韧带，这样可解除视神经管的限制，增强神经及动脉的游离范围。

颈内动脉外侧受到蝶骨翼限制，内侧被ACP所限。ICA与视神经之间由视柱隔开，视柱是连接ACP 和蝶窦侧壁的骨桥。切除ACP是到达ICA近端进行血流控制和显露动脉瘤的关键手术操作。前床突切除可以在硬膜外或硬膜下进行。硬膜外切除时，将硬脑膜与颅底骨面分离，朝向内侧颈内动脉逐步深入然后使用金刚砂磨钻或超声骨刀去除ACP。一旦ACP与蝶骨小翼以及视柱的连接部完全分离后，那么前床突切除就完成了。硬膜内实施ACP切除的优点是在整个过程中可以完全显示床突旁动脉瘤和术区硬膜下组织。

前床突切除后，围绕海绵窦外侧壁的硬脑膜内层可以牵向外侧，从而进入海绵窦实现ICA的近端控制。但由于该区域空间狭小、操作困难，完成上述操作实现近端控制难度较大。相比较而言，在颈部施以另一切口，从颈总动脉分叉后对ICA实施近端控制会更加容易，潜在的并发症发生率也更低。

3  动脉瘤夹闭

开放手术治疗该类型动脉瘤时，如果没有脑室外引流的情况下，需首先放置腰大池引流。通过脑脊液引流可以使脑组织张力减低，从而减少对脑组织的牵拉。然后将股动脉鞘置入，肝素溶液冲洗，并作为动脉导管进行有创血压监测。同时，动脉鞘需要保持无菌，以便术中进行血管造影。将患者头部用可透过射线的Mayfield头架固定，选取翼点入路可以使用硬膜外、硬膜下或两者相结合的路径到达ACP 。采取硬膜外还是硬膜下路径没有明显的优劣差别，但我们更喜欢选择硬膜下路径，因为这样做可以探查动脉瘤，以便了解ACP需要切除的范围。

术前依据前述的动脉瘤分类方法明确动脉瘤与颅底解剖的毗邻情况非常重要，可以帮助我们更好地预判在术区能否直接实现ICA的近端控制，是否需要在颈部另做切口显露ICA。实现近端控制的另一种选择是通过血管内途径，在颈内动脉的颈段（C1）放置一个指引导管和球囊，对动脉瘤周围进行解剖时在荧光显微镜观察下充盈球囊，并通过导管抽吸减压使动脉瘤张力减低，从而可以更好地探查动脉瘤颈，按照标准手术方案以及前述的解剖分离技巧完成动脉瘤分离和夹闭（图.2）。

图.2  偶然发现的右侧垂体上动脉瘤合并后交通宽颈动脉瘤行显微外科手术治疗A.显微镜下视图；B.术中选择开窗直角动脉瘤夹进行夹闭，注意保护走向内侧的垂体上动脉穿支。

4  血管搭桥

对于一些特殊的床突旁动脉瘤，血管搭桥术仍然是一种可行的、必要的治疗方法。如果患者可以耐受BTO，且动脉瘤不适合血管内治疗，那么可直接孤立动脉瘤或进行颈内动脉的闭塞而不需要提供额外的血流供应。如果患者不能耐受BTO，在孤立动脉瘤或闭塞颈内动脉的同时需要通过搭桥术来增加血流供应，一般是在闭塞血管之前搭桥，然后以血管内的方法闭塞血管。根据患者对血流量的要求，可进行颞浅动脉-大脑中动脉远端的低流量搭桥或利用桡动脉或大隐静脉作为桥接血管实施颈外动脉-桥接血管-大脑中动脉的高流量搭桥。

血管内治疗

血管内治疗包括弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、球囊辅助弹簧圈栓塞、血流导向成血管闭塞等。选取何种血管内治疗技术在很大程度上取决于动脉瘤的形状和大小、瘤颈宽窄以及体-颈比，其他重要因素包括症状、占位效应所导致的神经功能缺损（如视力障碍）和是否有蛛网膜下腔出血。另一个重要的考虑是该治疗是初次还是再次。

1  弹簧圈栓塞

如果动脉瘤颈窄（<4mm），体-颈比适合（如2：1或更大），则弹簧圈栓塞常作为首选治疗方法（图3A和图3B）。线圈的选择非常重要，可以选择裸铂金线圈或涂层线圈。根据术者偏好，最初置入的线圈通常是成篮线圈，随后是填充线圈，最后是收尾圈。成篮线圈往往比填充线圈或收尾线圈更硬，具有更强大的形状记忆功能，这些特征使其成为最初“框架化”动脉瘤更理想的线圈，尤其是那些宽颈动脉瘤。

图3  以SAH为临床表现的窄颈动脉瘤行血管内治疗A.右侧颈内动脉造影示垂体上动脉瘤，具有良好的体-颈比。B.弹簧圈栓塞治疗后动脉瘤完全闭塞。

由于弹簧圈本身是“不可操纵的”，因此就需要利用固定的管道对其进行引导，这就是微导管。微导管在动脉中的前进由微导丝引导，首先对导丝进行塑形，然后将其送入动脉瘤，再把导管引入动脉瘤中（图.4）。由于床突旁动脉瘤的载瘤动脉近心端走行和瘤颈呈锐角，特别是垂体上动脉瘤，有时需要使用预成形的微导管（图.5），或者使用塑形针或蒸汽将直的微导管进行塑形。

图.4  导丝被送入动脉瘤，然后引导微导管进入。

图5  预成形微导管

 支架辅助弹簧圈栓塞支架辅助弹簧圈栓塞对复杂动脉瘤的治疗产生了深远的影响。因为支铂金导丝架可以对载瘤血管进行支撑、保护，防止弹簧圈脱出到血管中，这项技术使得体-颈比不佳（小于2：1）或宽颈（>4mm）动脉瘤也可进行血管支架内治疗，而且降低了血管内血栓的发生率，有助于实现动脉瘤的更致密栓微导管塞（图6）。

支架辅助弹簧圈栓塞时首先将支架跨过动脉瘤后释放并覆盖瘤颈，接着将微导管送达支架并穿过其网眼置于动脉瘤腔内进行弹簧圈栓塞。 如果动脉瘤与载瘤动脉呈锐角，则微导管很难从支架内部穿过其网眼进入瘤腔，对于较小的动脉瘤尤其如此。因此，更可行的方法是先将微导管置入动脉瘤腔，并调整其在腔内的位置以利于填塞，然后再将支架横跨动脉瘤颈部后释放展开，最后经固定于瘤腔内的微导管进行弹簧圈栓塞。

图6  支架可以防止弹簧圈脱出到载瘤动脉中，并允许更致密的填塞，以减少动脉瘤复发（A）。支架释放后，微导管穿过支架网眼（B）。

为了防止血栓栓塞，对于支架辅助的患者，应提前给予双重抗血小板治疗。从支架植入前5～7d 开始，采用“选择性”非紧急治疗预处理方案，即每天给予氯吡格雷75mg和阿司匹林81mg。虽然目前对于应用血小板聚集试验来评估抗血小板药物的耐药性仍有争议，但我们制订治疗方案时仍需参考两种药物的血小板反应结果。急性破裂动脉瘤也可以使用支架辅助弹簧圈栓塞进行治疗，术中一旦置入并释放支架，立即通过鼻胃管或口胃管给予氯吡格雷600mg和阿司匹林325mg。

2    球囊辅助弹簧圈栓塞

球囊辅助弹簧圈栓塞的原理与支架辅助相同，既保证了更加致密的动脉瘤栓塞，也避免了弹簧圈疝入载瘤动脉管腔。球囊再塑形（球囊辅助瘤颈成形）技术最早由Moret等提出，是在弹簧圈栓塞过程中将不可脱球囊置于载瘤动脉中覆盖瘤颈后进行充盈，可以防止弹簧圈脱出瘤腔进入载瘤动脉。该技术有助于致密栓塞、保护载瘤动脉。

3  血管闭塞

上述2种技术是动脉瘤性SAH的理想治疗方案，可以迅速保护动脉瘤，防止再破裂。如果无法实施上述方案，则必须考虑闭塞载瘤动脉，尤其是破裂动脉瘤。在永久闭塞ICA之前，应进行BTO，确认美者是否存在有效的侧支循环。BTO应在局麻清醒状态下进行，同时行包括体感诱发电位（SSEP）和脑电图（EEG）在内的神经电生理监测。

术中使用的球囊导管是双腔系统。将导管放置在颈内动脉中，直接透视下充盈球囊并注射对比剂，直至顺向血流阻滞后停止充盈以避免球囊充盈过度，降低血管损伤可能性。此时需再次血管造影确认无血流从球囊旁边漏过，术中全程行神经生理监测，同时持续检查患者神经功能。球囊需持续充盈30min，在充盈15min后进行血管造影以确认没有顺行血流。我们发现，如果患者出现血压代偿性升高，即便能够耐受BTO，也很可能发生迟发性缺血。

若患者耐受BTO，则可在全麻下行血管永久性闭塞。将微导管送入动脉瘤腔内以弹簧圈栓塞，完毕后将导管退回ICA，并继续填塞弹簧圈，直到ICA近全闭塞。接着注射Onyx胶来填充弹簧圈之间残留的间隙，从而实现完全闭塞，再次造影证实血流无法通过栓塞部位，最后常规行对侧颈内动脉造影明确是否存在侧支循环使动脉瘤显影。

4    血流导向治疗

血流导向是最新的血管内治疗方法，适用于床突旁未破裂动脉瘤，尤其为一些特殊病例的治疗提供了成功经验。这些动脉瘤往往通过常规手段无法或难以治疗，体积大、宽颈或呈梭形，复发率高。

血流导向装置置于载瘤动脉内，而不是动脉瘤腔内，其自动扩张的设计与支架类似，且与普通支架相比孔隙更小、金属覆盖率更高。这种结构特性改变了动脉瘤-载瘤动脉间的血流动力学，随着时间的推移动脉瘤腔内会逐渐形成血栓，此后的炎症反应和内皮生长逐渐促使动脉瘤收缩、血管壁愈合、载瘤动脉管腔重建。尤为关键的是，该装置的多孔设计可以保持穿支和侧支通畅。尽管多项研究已经证明了该装置的安全性和有效性，但由于需要双重抗血小板治疗，在绝大多数情况下不能将其作为SAH 急性期动脉瘤治疗的首选。

Silk和Pipeline是最早用于临床的血流导向装置。后者于2011年4月获得FDA批准，目前是美国唯一获批的血流导向装置。Surpuss于2011年在欧洲获批，在美国仍处于临床试验阶段。FRED目前正在美国进行临床试验。

PED的成分包括25%的铂和75%的镍钴铬合金，网孔率为65%～70%，有多种直径和长度可供选择，批准用于颈内动脉岩骨段到床突旁段大于10mm的动脉瘤。目前正在临床评价PED治疗颈内动脉末端小于7mm动脉瘤的安全性和有效性。

PED释放时径向扩张、纵向缩短，理解这一点很重要，需充分应用其特性以保证释放时贴近动脉瘤颈，有时也需要在第一个PED内套叠另一个PED以保证足够的动脉瘤颈支架覆盖。

起源于PComA和ICA C5段之间的床突旁动脉瘤适合PED治疗，术中PED通常会覆盖眼动脉开口，其中高达25%的病例会出现延迟闭塞。由于此类闭塞是一个渐进的过程，且眼部多有来自颈外动脉（ECA）的供血，所以视力损伤或丧失非常罕见。

单臂多中心的前瞻性临床研究——PUFS对PED的安全性和有效性进行了评估，该研究纳入标准为岩骨段至垂体上段直径≥10mm、颈宽>4mm，不适合弹簧圈栓塞或弹簧圈栓塞失败的ICA动脉瘤，主要终点指标为动脉瘤完全闭塞，且无重要载瘤血管狭窄。研究共纳入108例动脉瘤，支架释放成功率为99%，术后6个月动脉瘤闭塞率为73.6%，术后12个月完全闭塞率为86.8%，同侧严重卒中及神经源性死亡率为5.6%。其他同类研究中术后6个月血管造影随访显示动脉瘤完全闭塞率为76.2%～91.6%，无一例完全闭塞后复发。欧洲也有PED治疗颅内动脉瘤的单臂临床试验（PITA），纳入了中小型动脉瘤，允许辅助栓塞，入组条件为动脉瘤颈≥4mm，体-颈比<1.5，或曾经行弹簧圈栓塞治疗失败。研究结果显示术后动脉瘤闭塞率为93.3%，无死亡，两侧发生缺血性卒中（6.5%）。最近的病例研究也有PED在各种前循环和后循环动脉瘤中运用的系列报道。

与其他血管内支架手术一样，血流导向治疗需双重抗血小板药物准备来降低血栓栓塞风险。大多数中心给药标准为每天阿司匹林100～325mg、氯吡格雷75mg。患者在术前数天接受双重抗血小板药物预处理，或在术前数小时顿服阿司匹林325～500mg、氯吡格雷300～600mg，术后继续双重抗血小板药物6个月。阿司匹林通常需长期服用，而氯吡格雷可根据造影结果及临床治疗效果决定是否停药。本中心治疗方案是在血管内治疗前5～7d开始服用阿司匹林325mg和氯吡格雷75mg。如前文所述，血小板聚集试验尚有争议，但我们采用了这些试验并根据结果调整药物剂量以获得最优治疗效果。

血管造影是评估动脉瘤栓塞后残留的金标准。使用血流导向治疗，动脉瘤完全闭塞可能需要长达12 个月。我们的随诊方案是在术后6个月行MRA和血管造影以评估二者之间的相关性，随后将MRA作为随访手段，直到术后2年再行造影复查，期间依据术后6个月时MRA与造影结果的相关性决定是否行额外的脑血管造影（图7）。

图7  破裂垂体上动脉瘤患者，最初行弹簧围栓塞治疗，初始效果良好。随访违影显示明显复发，行 PED 治疗（A）。术中血管造影见动脉瘤无明显改变（B），术后6个月随访造影示动脉瘤完全闭塞（C）。

治疗策略

目前，床突旁动脉瘤有多种治疗方法，对于评估后必须治疗的该类动脉瘤首先要决定开放式手术还是血管内治疗（图8）。如前所述，由于血管内治疗手术风险较低，目前已成为主要的治疗手段，其具体技术的选择取决于术者偏好、临床表现、是否出现SAH、动脉瘤解剖结构和复杂程度、与分支血管的关系以及是否曾接受过治疗等。血流导向是最新的血管内治疗方法，并非直接针对瘤腔治疗，而是通过改变血流方向使其远离动脉瘤，从而将动脉瘤与血液循环完全隔绝。

开颅手术治疗床突旁动脉瘤通常选取标准翼点入路，常规磨除ACP。至于选取硬膜外、硬膜内还是硬膜内/外联合磨除的方式需依据术者个人偏好。如何进行近端控制对于该类手术至关重要，可以选择开颅术中直接近端控制或通过另做切口显露颈内动脉颈段控制。后一种方法更为常用，因为在床突旁水平对ICA的控制涉及海绵窦段，易导致相关并发症；也可以选取复合技术，在开颅术中用球囊阻断的方法控制ICA近端。

图8 床突旁动脉瘤血管内治疗的临床路径

结论

对于床突旁动脉瘤的治疗，最关键的是需要术者全面掌握开放手术和血管内治疗技术，只有经过全面培训的神经外科医师才能为患者制订最适合的治疗方案。

本文来源于公众号：神经内科及重症医学文献学习