脑出血手术治疗

高血压脑出血是基层医院常常面临的一种急危重症脑血管疾病，它极大的威胁着患者的生命安全。传统的脑出血微创置管手术治疗或开颅血肿清除术各有优缺点，近年来随着神经内镜微创技术的兴起和普及，基层县级医院也逐渐开展了这类前沿的治疗手段，对比其它手术方式具有明显优势，手术中，术者可以在内镜直视下最大限度清除血肿，避免了钻孔引流的盲目性，同时最大限度保护患者神经功能、减轻传统手术带来的创伤及副作用，真正做到外科手术微创化。

但是在实际开展中仍面临部分问题：

1、基层医院设备的投入资金压力；

2、手术医生的培训、操作问题；

3、实际手术的定位、止血等；

4、围手术期的管理等等。

下面我们仅从定位穿刺的内镜手术治疗谈起。

在医院条件具备的情况下，脑出血内镜手术对于初学者来说第一步可能是定位穿刺的问题，如果术中能够精准地将内镜工作通道置入血肿腔内的预定位置，将会极大提高手术操作者的自信心。虽然我们在基层医院经常开展脑出血软硬通道置管引流术，对于血肿腔穿刺有一定的基础，但对于操作者来说内镜手术中置入通道仍是一种考验。要么穿刺中迷路（特别是血肿位置深在或血肿量偏少者），或者穿刺工作鞘管靶点靠近血肿内侧，容易损伤内侧重要神经核团。

下面我将初学者为什么会迷路或者穿刺鞘管靶点容易靠里的原因用一图介绍如下，不知道有没有神外同道有没有类似的体验。因为我们内镜手术中骨窗直径约2.5cm--3.0cm，手术在冠状缝前的部位呈弧形的区域，穿刺过程中会潜意识的不自觉地会把骨窗下手术暴露的部位看成一个平面结构，结果可能是垂直脑平面穿刺，或虽有纠偏动作及意识，但结局可能造成迷路或通道靶点设置靠近中线位置，从而造成手术副损伤。

能不能有一种穿刺中的可视化，避免上述情况的发生？全程可视脑内血肿微创清除器械套装配合3D Slicer三维可视化定位可以很好的解决上述问题。现将我科近日应用上述方法开展脑出血内镜手术中的两例汇报如下：

病例一

卞孝L，男，67岁，以“发现持续昏迷2小时余”入院。发现时患者昏倒，意识丧失，呼之反应差,左侧肢体偏瘫,伴全身大汗淋漓,无呕吐，无四肢抽搐，急诊做CT检查示右侧脑出血，腔隙性脑梗塞，脑软化灶。平素有高血压，口服降压药治疗，具体不详，长期口服阿司匹林辛伐他丁。查体:浅昏迷状态，有言语反应;刺痛时肢体屈曲、不能定位，检查时不能合作等。双侧瞳孔等大等圆，直径约25mm，对光反射迟钝;颈强直，四肢肌张力高,神经反射:左侧巴彬斯基征、克尼格征阳性，右侧巴彬斯基征、克尼格征阴性。

入院诊断：

1.左侧脑出血；

2.高血压病3级很高危；

3.腔隙性脑梗塞。

入院时的CT三维自动计算血肿量约59ml。

应用3DSlicer把原始CT扫描图像调整 为标准的以OM为基线扫描的图像，三维重建后以坐标定位法定位血肿在体表的投影。

以坐标定位法，在实际手术中画出血肿的体表投影，设计手术切口及手术路径。

全程可视脑内血肿微创清除器械套装。

应用可视化穿刺血肿腔（进入脑组织阶段）。

应用可视化穿刺血肿腔（进入血肿腔阶段）。

置入鞘管，行内镜下血肿清除。

术后第一天CT复查如下，患者意识好转，呈朦胧状，经治疗三天后意识转清...

病例二

杨C花，女，54岁，以“发现意识不清伴右侧肢体无力3小时”为主诉入院。在家中被发现意识不清呼叫不醒，伴有右侧肢体无力，无呕吐，无抽搐、大小便失禁；急诊CT检查示:左侧基底节区脑出血破入蛛网膜下腔。查体:神志昏迷，呼叫睁眼，刺痛有定位，头颅外观无畸形，大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，颈稍强抵抗，四肢:右侧肢体肌力肌张力低，肌力约1级，左侧肢体肌力肌张力基本正常，双下肢巴氏征阳性。

入院诊断：

1.左侧脑内出血蛛网膜下腔出血。

2.原发性高血压3级 极高危。

入院时CT，三维重建血肿量约24.8ml。

4小时后患者意识加重，复查CT三维计算血肿量约34.7ml。

河南省人民医院驻豫东分院神经外科孙玉学主任行内镜下血肿清除术中...

术后5小时CT复查如下，患者意识由浅昏迷转为朦胧状。

神经内镜在颅底肿瘤、脑室内肿瘤、脑积水、脑出血等手术中具有明显优势，特别是在基层医院脑出血手术中，应用全程可视脑内血肿微创清除器械套装配合3D Slicer三维可视化定位，术者可以在内镜直视下最大限度清除血肿，避免了钻孔引流的盲目性，同时最大限度保护患者神经功能、减轻传统手术带来的创伤及副作用，真正做到外科手术微创化。

可视化一次性组织牵开扩张导管脑内血肿清除术再次丰富了脑出血微创治疗的手段，方式操作便捷、治疗效果可靠，明显改善患者预后，同时还可减轻患者家庭经济负担。可视化血肿穿刺使得高血压脑出血血肿清除全程处于内镜监视下,提高了内镜手术工作通道置入时的安全性和疗效。相信随着该术式的更多应用可使更多脑出血患者获益，神经内镜也将成为神经外科未来发展的重要方向。

术者简介

本期手术医师简介：

孙玉学，男，河南省人民医院神经外科主治医师，医学博士，毕业于吉林大学白求恩医学部。河南省卒中学会脑血管外科分会委员。河南省医学科普学会脑血管及神经外科委员。学术：主持省级课题两项，参加国家自然科学基金一项，省级自然科学基金一项，以第一及通讯作者发表SCI论文4篇。临床：从事神经外科10余年，擅长脑血管病（动脉瘤，烟雾病，海绵状血管瘤，血管畸形，血管狭窄等），脑脊髓肿瘤（胶质瘤，脑膜瘤，室管膜瘤，垂体瘤，颅咽管瘤等），脑出血，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞，脑积水等疾病的诊断及外科治疗。

吴阳 河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科主任医师、河南省生物医学工程学会医学3D打印专业委员会副主任委员、河南省微循环学会神经重症分会常务委员、河南省医学科普学会神经外科及脑血管病专业委员会常务委员、商丘市科技拔尖人才。参编《高血压脑出血微创治疗学》等专著4部、实用型专利三项、获国家及省级奖十项，河南省科技厅成果奖两项，在国家级、省级杂志发表论文十余篇。

王江洪，神经外科主治医师，中共党员商丘市医学会重症专业委员，商丘市医学会神经外科专业委员。河南省微循环血栓分会委员，进修于郑州大学第一附属医院神经外科及开封市淮河医院神经外科，擅长重型颅脑损伤，多器官创伤的危重症治疗，高血压，脑出血，微创，内镜，开颅手术治疗，及生命支持治疗。

王勇，本科学历，河南省人民医院豫东分院神经外科副主任医师，河南省颅脑创伤委员会委员，河南省重症脑血管病专委会委员，商丘市神经外科委员会委员，民权县人民医院优秀医师，对颅脑创伤及脑出血微创及内镜下脑出血手术治疗有丰富的经验。

 刘海燕，河南省人民医院豫东分院神经外科主治医师。2005年毕业于新乡医学院临床医学专业，擅长脑出血的微创、内镜及开颅手术，颅脑损伤诊断治疗，颅内肿瘤、缺血性脑血管病的诊断及外科治疗。