PD常合并多系统疾病如循环系统、消化系统等疾病。大样本临床研究发现，约78.4%的PD患者会合并2种及以上的疾病；约44%的PD患者会合并4种甚至更多内科疾病。PD较常见的共病包括循环系统[体位性低血压、卧位高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）、心力衰竭（简称“心衰”）]，神经系统（脑卒中、帕金森病精神病），内分泌系统（糖尿病、甲状腺功能异常），泌尿系统（下尿路症状、慢性肾脏病），呼吸系统（肺炎）等疾病。
共病往往会影响患者的生活质量，增加多重用药风险，导致患者不良预后。老年人群生理学及药物吸收、代谢、清除的变化容易诱发药物不良事件，因此，面对多类型用药，医生需综合考虑，规范用药，降低多重用药风险，警惕药物不当联用引起的综合征。
PD患者药物管理原则
1. 早期诊断、早期治疗。
2. 坚持“剂量滴定”。
3. 以小剂量达到满意的临床效果。
4. 遵循循证医学证据，强调个体化用药选择。
5. 尽可能避免、推迟或减少药物的不良反应和运动并发症。
6. 避免突然停止抗PD药物治疗。
1. 定期核对用药清单。
2. 评估患者自我管理用药能力。
3. 适当简化处方和用药。
4. 警惕药物引起的综合征。
5. 制定动态治疗目标。
6. 积极的医患交流。
1. 缺乏共病指南。
2. 患者依从性不佳。
3. 专科医生对共病认识不佳，易忽视识别或治疗，或多重用药，忽视药物不良反应导致不良预后。
4. 患者个体化综合考虑
（1）合并其他疾病用药的注意事项；
（2）抗PD药物带来的不良反应；
（3）药物引起的PD综合征。
PD患者自主神经功能障碍引起血液动力学异常，其表现包括神经源性体位性低血压和卧位高血压。老年PD患者应重点管理心脑血管疾病，控制血压。
神经源性体位性低血压：从仰卧位至站立姿势后3 min内收缩压降低20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。
卧位高血压：卧位收缩压为140 mmHg以上或舒张压为90 mmHg以上。
对体位性低血压的管理优先于卧位高血压，应充分治疗神经源性体位性低血压，仅在白天或夜里重度卧位高血压患者使用短效降压药。
用药注意：多巴胺能药物具有降压作用，可能加剧或引起体位性低血压；PD患者应避免使用α受体阻滞剂和利尿剂降压，前者会加重体位性低血压，后者会导致夜尿增多；需要评估所有药物对心血管的不良影响。
1. 神经源性体位性低血压
（1）改变生活方式：增加水、盐摄入，缓慢站立，进行锻炼，避免饮酒，使用压力袜及抬高床头入睡。
（2）调整药物治疗：使用短效加压剂，以控制症状最低剂量给药。
2. 仰卧位高血压
（1）改变生活方式：白天避免仰卧，睡前少量进食，床头抬高入睡。
（2）调整药物治疗：避免使用α受体阻滞剂和利尿剂，可以考虑睡前使用透皮硝酸甘油贴剂、磷酸二酯酶5抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等；避免使用利血平等引起药源性帕金森综合征（DIP）的药物，服用司来吉兰应避免酪氨类食物。
用药注意：
1. 心脏病
金刚烷胺慎用于中至重度心脏病（如代偿性心功能不全），存在QT间期延长风险；普拉克索、罗替高汀等受体激动剂可能与心脏病/冠心病存在关联；卡麦角林可能导致心衰风险增高。
2. 心脏瓣膜病
麦角类多巴胺受体激动剂增加瓣膜纤维化风险。
3. 冠心病
吡贝地尔说明书中提示心肌梗死急性期禁用。
用药注意：
1. 糖尿病患者肾功能不全应避免使用金刚烷胺、普拉克索。
2. GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂已被证实对PD临床前病变模型有效；艾赛那肽开放性标签试验证实其对运动和认知有改善；二甲双胍可能有一定的神经保护作用。
3. 对PD合并糖尿病患者建议补充维生素B12。
PD合并多种感染的风险较高，包括肺部感染、尿路感染、幽门螺旋杆菌感染等。
用药注意：
1. 合并感染的住院PD患者不能放松对PD的治疗；减少PD治疗药物剂量会引起病死率增加。
2. 针对吸入性肺炎，患者应选择易咀嚼、易吞咽的食物。研究报道多巴胺和雷沙吉兰应用可缓解PD患者吞咽困难，但多巴胺受体激动剂（阿扑吗啡和罗替高汀）会伴随罕见却严重的不良反应，雷沙吉兰不良事件发生较少。
PD患者的骨折风险增加，最常累及髋关节，预后较差。
骨质疏松的管理：
1. 评估骨矿物密度，鼓励患者进行体育运动等非药物疗法，考虑钙替代疗法，女性患者考虑使用雌激素替代疗法。
2. 防止患者跌倒
防止患者跌倒首先要确保居住空间安全，嘱咐患者在家穿防滑的鞋，固定地毯，避免对地板打蜡；整理家中电线；确保家中光线充足，必要位置放置夜灯；缓慢起身，避免体位性低血压；在卫生间、淋浴间等处安装扶手；避免攀爬；保持运动习惯和平衡训练；定期检查视力、听力、血压等。
3. 可能增加跌倒风险的药物
长效苯二氮䓬类药物、镇定剂（吩噻嗪和丁苯酮）、抗胆碱能药物、皮质类固醇、三环类抗抑郁药、降压药、降糖药、非甾体抗炎药。
抑郁是PD患者常见的非运动症状，约35%的PD患者会伴有抑郁症。PD伴抑郁症相对普通抑郁症危害性更大，不仅会对患者日常生活质量造成影响，还会损害患者认知功能。
用药注意：
1. 三环类抗抑郁药可能会使体位性低血压恶化，并且存在胆碱能不良反应和心律失常的不良反应，不建议用于认知受损的老年患者。
2. 一些抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（氟西汀、舍曲林），非选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOI）（吗氯贝胺、苯乙肼）可能会引发DIP；西酞普兰日剂量20 mg以上可能在老年人中引起长QT间期，需谨慎使用。
3. SSRI、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）与司来吉兰存在潜在的危险相互作用；吗氯贝胺与左旋多巴存在相互作用；研究表明，雷沙吉兰可以与一些抗抑郁药物（阿米替林、曲唑酮、西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀）小剂量联用。
1. 贫血
复方左旋多巴或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂与铁剂服用时间必须间隔2 h以上，避免形成螯合物。
2. 外周水肿
金刚烷胺、普拉克索、罗匹尼罗会增加水肿发生率。
3. 腹泻
COMT抑制剂常见不良反应，苄丝肼也可能导致腹泻，改用左旋多巴/卡比多巴可改善。避免苄丝肼和COMT抑制剂合用。
4. 癫痫
金刚烷胺可能诱发癫痫，但可使用唑尼沙胺。
5. 闭角型青光眼
慎用苯海索、左旋多巴、金刚烷胺。
6. 前列腺肥大
禁用苯海索。
1. DIP是使用损害多巴胺能系统的药物治疗后患者出现的帕金森综合征，是帕金森综合征的第二常见病因。
2. 多数患者停药后症状可逆，但25%的疑似DIP患者停药后症状留存，表明一些药物暴露导致黑质纹状体多巴胺系统不可逆损伤。
3. DIP的最佳管理方法是预防发生，可以使用药物最低有效剂量来预防或降低DIP的严重度。
4. 在管理PD共病时应警惕DIP的发生，避免选择可引起DIP的药物。
与DIP相关的药物见表1。
表1 与DIP相关的药物
抗PD药物带来的不良反应见表2。
表2 抗PD药物带来的不良反应
抗PD药物禁忌证见表3。
表3 抗PD药物禁忌证
PD药物潜在药物相互作用见表4。
表4 PD药物潜在药物相互作用
参考文献：
[1] 陈为安.帕金森共病药物管理-关注多重用药. 2023中国帕金森病医疗质量巡讲宁波站.
[2]徐煜，徐岩，曹学兵.帕金森病常见共病的药物管理[J].卒中与神经疾病，2022，29（06）：574-577.
点击或扫描上方二维码，查看更多“功能”内容
