【中国声音】急性缺血性卒中直接取栓与桥接取栓的成本效益分析：来自DIRECT-MT的结果 - 脑医汇 - 神外资讯

第一作者：马宏宇，周宇，Lan Gao

通讯作者：杨鹏飞，殷聪国

作者单位：海军军医大学附属长海医院脑血管病中心，DIRECT-MT研究团队

REF: Ma H, Zhou Y, Gao L, et al. Cost-effectiveness of thrombectomy alone versus alteplase before thrombectomy in acute ischemic stroke: results from the DIRECT-MT [published online ahead of print, 2023 Feb 10]. J Neurosurg. 2023;1-9. doi:10.3171/2022.12.JNS221791

PMID: 36790013

研究背景

直接取栓与桥接在急性大血管闭塞性脑卒中治疗中孰优孰劣一直具有争议。自DIRECT-MT研究发表以来，先后共5项大型随机对照研究包括DEVT、SKIP、SWIFT DIRECT、MR CLEAN-NO IV公布了研究结果，其中DIRECT-MT与DEVT试验证明了直接取栓非劣于桥接取栓，而SKIP、SWIFT DIRECT、MR CLEAN-NO IV未能显示其非劣性，但在所有试验中，两个治疗组的结局基本相似。随着世界范围内大血管闭塞型卒中的高发病率和阿替普酶给药成本的增加，直接取栓是否在成本效益分析中占据有利地位仍不清楚。早期单纯基于模型的研究仅基于90天mRS评分结果与文献报道平均成本进行预测，提示直接取栓具有更好的成本效益，然而单纯基于模型的研究缺乏个体层面费用数据支撑。在这项DIRECT-MT的事后研究中，研究人员从中国医疗系统的角度出发，拟通过个体层面的数据，评估直接取栓与桥接取栓的成本效益。

研究方法

基于DIRECT-MT研究数据，研究者针对于临床研究最终入组的所有患者进行了经济效益分析，包含临床试验期分析与长期康复效费分析两部分。首先临床试验期间，从就诊系统获取个体层面首发卒中费用，包括护理费、住院支持费用、检查费、包括静脉溶栓在内的药物治疗费用以及取栓为主的手术相关费用；出院后费用通过对患者进行随访，获取各类健康医疗服务使用次数及成本，包括再住院治疗、院内或门诊康复、家庭护工服务、家人护理经济损失和药费等，每个计费项目结合文献、政府网站公开数据获取单位费用。效用权重基于前瞻性收集的术后90天EQ-5D-5L问卷评分计算质量调整寿命年（QALY）。长期成本通过Markov模型进行模拟，模型包括7种健康状态对应mRS 0-6分，初始健康状态为90天随访mRS评分。根据中国人口平均寿命与临床研究入组换组平均寿命差异，将模型的时间范畴设定为10年，90天预后良好患者被认为与健康同龄人有相同的健康风险，出院后患者因各种健康事件将有概率转入更差的健康状态，换组概率根据文献获得，不同健康状态每年平均健康服务费用，包括再次住院费用，长期健康管理费用由临床试验期间费用估算，采用TreeAge软件进行长期建模和分析，所有成本均以2019年美元计价，并使用年度中国居民消费价格指数进行折现。研究结果采用单向敏感分析及概率敏感分析验证。

研究结果

在首次住院期间，直接取栓组平均药物费用比桥接取栓组低487美元（$2453[95%CI $2205~$2701] vs $2940[95%CI $2703~$3178]，p=0.01），但两组的平均总费用相似（$15,565[95%CI $14,876~$16,254] vs $15,472[95%CI $14,714~$16,230]，p=0.73）。在试验的90天内，两组总费用（$222[95%CI $603~$161]，p=0.06）与健康效益值（中位数0.84[IQR 0.48~0.95] vs 0.85[IQR 0.26~1.00]）相似。

表1. 试验期内成本与效用情况

在长期费用方面，直接取栓与桥接取栓同样具有相似的效益情况，即QALY值（2.02 QALYs[95%CI 0.07~4.55 QALYs] vs 1.90 QALYs[95%CI 0.09~4.55 QALYs]）与总费用成本（$26,795[95%CI $15,281~$54,463] vs $27,632[95%CI $14,558~$52,251]）。敏感性分析提示研究结论尚不会因不确定因素改变。

表2. 长期成本和效用平均值

讨论

研究发现直接取栓与桥接取栓在临床试验期和长期费用方面均具有相似的健康效益和治疗成本。尽管直接取栓住院药物治疗花费显著降低，但由于取栓手术相关费用占比较大，药物费用差异无法抵消取栓相关费用波动。在DIRECT-MT试验中，桥接取栓组具有更高的术前再通率（直接取栓2.4% vs 桥接取栓7.0%），此部分入组患者不再进行手术治疗，省去了取栓费用；此外，术前给予阿替普酶具有降低血栓负荷的潜在作用，从而减少取栓操作，使术中部分器械使用更少，这些获益可能有助于抵消阿替普酶的费用。

本研究与单纯基于90天预后结果的模型的研究相比获得了不同结果，一方面可能由于模型研究未获取真实住院费用，因阿替普酶的使用，及较高的术前再通率导致的两组患者取栓手术费用差异未能考虑。另一方面存在国内国外取栓治疗和阿替普酶治疗费用的差异，如在中国使用一瓶100mg阿替普酶的成本约为1,500美元，英国为3,000美元，而美国为近7,000美元，溶栓费用占比对最终的费用差异同样有影响。

本研究是第一个基于个体水平数据对直接取栓与桥接取栓治疗进行成本效益分析的研究，然而同样存在局限性。首先，研究基于临床试验的回顾性分析，而非前瞻性设计，尽管与首次卒中相关的费用可靠，但缺失数据和回忆偏倚无法避免。其次，本研究利用文献数据估计部分资源利用的单位成本以及卒中复发后的健康状态换组概率，不同来源的数据间存在潜在的异质性。第三，DIRECT-MT的纳入标准仅限于前循环大血管闭塞的卒中患者，因此结果尚不能推广到接受后循环取栓术的患者以及中、小血管闭塞的患者。最后，本结果基于中国卫生健康系统的数据和成本，不同国家的卫生保健系统有所不同，结合最近5项随机对照试验的结果，进行更广泛的研究可进一步探讨这一问题。

结论

在基于中国进行的一项试验的经济分析中，作者发现在前循环大血管闭塞性卒中患者中，直接取栓相比桥接取栓并未发现明显经济优势。