前 言
远端、中等血管闭塞（distal，medium vessel occlusions，DMVOs）导致的临床综合征具有异质性和不同分级水平，但经常是致残性的。随着介入技术和材料的迭代更新， DMVOs现正成为下一个有前景的潜在EVT前沿。本文介绍了一例左侧大脑后动脉P1段远端取栓的病例，旨在交流基于血管解剖功能开通急性闭塞的后循环远端中等血管的病例经验。
“中等血管”可定义为管腔直径在0.75-2.0mm之间的脑动脉。
大血管（＞2.0mm）：颅内颈内动脉（ICA；典型直径3.8 mm）、MCA的M1段（2.7 mm）、基底动脉（3.2 mm）和椎动脉（2.8 mm）
中等血管（0.75-2.0mm）包括MCA M3段（起点处典型直径1.1-1.5 mm）、MCA M4段、ACA的A2~A5段和PCA的 P2~P5段。
小血管（＜0.75mm）：深穿支动脉（典型豆纹动脉直径0.5 mm）、软脑膜长穿支动脉和表面软脑膜动脉（典型软脑膜动脉直径0.2-0.7 mm）小血管类别。
MCA M2段直径范围为1.1~2.1 mm
病例展播
1
病例信息
患者：女性，81岁。
主诉：被发现言语不清伴右侧肢体无力10小时。
既往史：既往高血压、阵发性心房纤颤病史。
查体：Bp169/70mmHg， 嗜睡，精神萎，言语含糊，对答部分应题；右侧中枢性面舌瘫；右侧视野缺损；右侧上肢肌力2-级，右下肢肌力3-级；右侧偏身浅感觉减退；右侧Babinski征阳性。
入院前MRS评分0分，入院NIHSS15分（意识3分，感觉2分，构音1分，面瘫1分，视野2分，运动6分） ，pc-ASPECT评分10分。
2
术前检查
血常规（血小板217x10*9）、肝肾功能、电解质、凝血功能无明显异常。血糖6.74mmol/L。
心电图：心房纤颤。
颅脑CT：脑内多发梗塞灶；脑白质疏松；老年性脑改变。颅脑CTA+CTP示：左侧大脑后动脉P2段以远段闭塞；左侧枕叶局部低灌注，伴缺血半暗带。
头颅CT：脑内多发梗塞灶；脑白质疏松；老年性脑改变。
颅脑CTA示：III型弓；左侧大脑后动脉P1段闭塞。
颅脑CTP示：左侧枕叶局部低灌注，伴缺血半暗带。
LP1段远端血栓栓塞
大脑后动脉供血区：皮层支供应枕叶、颞叶底部；深穿支供应脑干、丘脑、海马、膝状体。
大脑后动脉近侧端P1、P2解剖图解
中央支闭塞
可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合征：对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑性疼痛和锥体外系症状。
主干闭塞
引起对侧同向性偏盲，上部视野损伤较重，黄斑视力可不受累（黄斑视觉皮质代表区为大脑中、后动脉双重血液供应）。
中脑水平大脑后动脉起始处闭塞
可见垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核件性眼肌麻痹、眼球垂直性歪扭斜视。优势半球枕叶受累可出现命名性失语、失读，不伴失写。
深穿支闭塞
丘脑穿通动脉产生红核丘脑综合征：病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍；丘脑膝状体动脉出现丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和舞蹈－手足徐动症等。
3
使用器械
5F造影导管
0.014” 200cm微导丝
0.021”微导管
通桥取栓支架 3*15mm
4
手术过程
术中诊断：急性脑梗死，左侧大脑中动脉P1段闭塞，心房纤颤，高血压病2级（很高危）。
CISS病因分型：心源性（CS）。
发病机制：心源性血栓脱落致大脑后动脉P1段远端闭塞。
罪犯血管：LP1远端闭塞。
处理策略：尝试性动脉溶栓，必要时选择小支架取栓开通闭塞血管。
入路：III型弓，SIMON 2。
微导管超选造影再次明确病变位置为P1段末端。
替罗非班8ml动脉溶栓，造影动态观察。
动脉溶栓无效。
通桥取栓支架 3*15mm。
P1段闭塞再通。
术后颅脑MRI+MRA：左侧基底节区、丘脑、顶枕叶及两侧小脑半球多发急性脑梗死；脑动脉硬化。
术后第2天患者神志转清，言语及右侧肢体乏力好转。
出院查体：NIHSS 5分（言语1分，面瘫1分，运动2分）神志清，言语基本正常，对答应题；右侧鼻唇沟稍浅；视物稍模糊；右侧上肢肌力4-，右下肢肌力4级；双侧浅、深感觉基本对称；右侧Babinski征阳性。
MRS评分1分，NIHSS 5分（言语1分，面瘫1分，运动2分）。
5
总结
远端血管闭塞开通术前通过查体定位责任血管，影像明确病变血管，解剖评估血管功能，最后再决定是否开通。
对于远端血管闭塞，决定是否取栓前一定要仔细评估出血的风险及操作的可行性：血管直径大小，血管走形是否扭曲等等情况综合考虑，慎重决定。
开通术前明确治疗中心治疗所需耗材，如能到达更远端、顺应性更强的支撑导管、微导管，尺寸较小的取栓支架、球囊及必要时置入的小型支架。
术者简介
文立利
南京医科大学附属逸夫医院
医学博士，博士后，副主任医师
南京医科大学附属逸夫医院神经外科副主任，卒中中心病区主任，卒中中心管理委员会副主任
担任江苏省医学会脑卒中分会青年委员
江苏省医学会介入医学分会青年委员
南京医学会神经外科学分会委员
南京医学会脑卒中分会委员
江苏省卒中学会出血性脑血管病专业委员会委员
江苏省研究性医院学会烟雾病专业委员会委员
第一作者发表SCI5篇，中文核心7篇，主持和参与省部级课题4项，荣获江苏省医学新技术引进二等奖，军队科技进步三等奖和江苏省医学会神经外科青年医师手术技能大赛三等奖等
黄璜
南京医科大学附属逸夫医院
卒中中心/神经内科主治医师，讲师
江苏省神经退行性疾病重点实验室科研助理
江苏省取栓俱乐部成员
主刀或一助完成神经介入手术近800余台
主持国家自然基金基金1项、江苏省高校自然科学基金1项、南京医科大学自然科学基金重点项目1项，以第一作者/通讯作者在Cellular and Molecular Life Sciences、Molecular Neurodegeneration、International Journal of Neuropsychopharmacology、Journal Of Alzheimers Disease发表论文8篇，参编《阿尔兹海默病》等专著3部
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