毕智勇 杨智君 殷杰 刘丕楠
北京天坛医院神经外科肿瘤七病房（颅内外沟通肿瘤和内镜颅底肿瘤病房）
前床突脑膜瘤（anterior clinoid process meningiomas）是指起源于前床突和蝶骨嵴内侧1/3的脑膜瘤，在解剖结构上与颈内动脉及其分支、视神经和视束关系密切。由于周边涉及的神经、血管结构复杂，该类型肿瘤手术的切除难度大、危险性高，是神经外科的较难手术之一。Al-Mefty认为前床突脑膜瘤可以根据其起源与前床突、视神经管和颈内动脉的关系分为三型。
Ⅰ型 起源接近颈动脉池的末端，即起源于前床突的下方，肿瘤包裹颈内动脉，直接附着于缺乏蛛网膜的颈内动脉外膜，并沿其外膜将蛛网膜向颈内动脉远端推移，肿瘤延伸至颈内动脉分叉和大脑中动脉，因此术中难以将肿瘤自颈内动脉和大脑中动脉分离。
Ⅱ型 起源于前床突的上方和外侧方、颈内动脉进入颈动脉池后的部分。因有蛛网膜与血管外膜分隔，即使肿瘤包绕血管，也多能将其与包裹的血管分开。
Ⅲ型 起源于视神经孔，伸入视神经管内，并可能延伸至前床突尖端。
天坛医院神经外科肿瘤七病房（颅内外沟通肿瘤和内镜颅底肿瘤病房）自2016年开始推行硬膜外入路切除颅底肿瘤，并成熟运用到蝶眶区肿瘤、海绵窦肿瘤、岩斜区肿瘤等。积累了丰富临床经验。
我们病房应用翼点开颅硬膜外入路方法切除前床突脑膜瘤，首先硬脑膜外磨除前床突，暴露床突三角、视神经管、海绵窦侧壁，最大限度将肿瘤基底显露，最大限度将颅底脑膜瘤变为像凸面脑膜瘤那样。围绕肿瘤边缘剪开硬脑膜，深部沿镰状韧带-ICA远环-眶上裂-海绵窦外侧壁硬脑膜剪开，然后再切除硬膜下颈内动脉周边肿瘤，并探查视神经管，最后修补缝合硬脑膜，防止脑脊液漏，
Al-Mefty分型从术前影像学上往往很难区分，多数需要术中观察才能确定是哪一种类型前床突脑膜瘤，所以切除肿瘤前，前床突一定要磨除充分，视神经管暴露充分，切除肿瘤时才能解剖清楚、控制肿瘤供血来源、切除完全、视神经减压充分。
前床突周围解剖结构：
以下分别就各个类型前床突脑膜瘤手术录像展示如下：
Ⅰ型 起源接近颈动脉池的末端，即起源于前床突的下方，肿瘤包裹颈内动脉，直接附着于缺乏蛛网膜的颈内动脉外膜，并沿其外膜将蛛网膜向颈内动脉远端推移，肿瘤延伸至颈内动脉分叉和大脑中动脉。
此型前床突脑膜瘤手术难度最大，肿瘤和颈内动脉多没有蛛网膜界面，全切困难，不必勉强全切，防止损伤颈内动脉。
Ⅰ型前床突脑膜瘤手术录像：
术者：刘丕楠
助手：毕智勇
视频剪辑：殷杰
Ⅱ型 起源于前床突的上方和外侧方、颈内动脉进入颈动脉池后的部分。因有蛛网膜与血管外膜分隔，即使肿瘤包绕血管，也多能将其与包裹的血管分开。
此型前床突脑膜瘤最常见，手术难度小。
Ⅱ型前床突脑膜瘤手术录像：
术者：毕智勇
指导：刘丕楠
视频剪辑：殷杰
Ⅲ型 起源于视神经孔，伸入视神经管内，并可能延伸至前床突尖端。
此型前床突脑膜瘤比较隐蔽，肿瘤体积较小往往就有视力下降症状。
Ⅲ型前床突脑膜瘤手术录像：
术者：毕智勇
指导：刘丕楠
视频剪辑：殷杰
以上个人经验，仅供大家参考，无论是硬膜下入路还是硬膜外入路，只要脑组织损伤小，能够全切肿瘤，都是好的入路，希望本文展示手术图片和手术录像能够起到一定教学和经验推广作用，并丰富手术入路的多元化。谢谢大家，多提宝贵意见！
神经外科肿瘤七病房所做部分临床工作可见脑医汇（神外资讯）：《颅底外科面面观》系列免费公开课（共四期，16节课）
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