【北总神外论道】经安全区切除脑干海绵状血管瘤系列1

今天为大家分享的是，由中国人民解放军北部战区总医院曹鹏教授带来的桥脑海绵状血管瘤安全区切除，欢迎阅读、分享！

继2015年Michael T.Lawton教授在Neurosurgery上首次提出脑干海绵状血管瘤评分表后（文献一），2022年其在JNS上再次连续发文（文献二、三、四、五、六），对脑干不同部位的海绵状血管瘤的手术安全区三角、手术入路进行了详细的阐述，引发了神经外科医生对脑干海绵状血管瘤（BSCMs）手术的热烈探讨，本文通过近期本中心两例中脑BSCMs病例，结合Lawton教授的观点予以分析讨论。

文献一

文献二

文献三

文献四

文献五

文献六

图1

病例一

男，53岁，行走不稳、视物重影6天BSCMs评分2。

查体：右眼球内收障碍，右侧额纹变浅，右侧额部感觉下降，双侧面部麻木。

图2

图3

本例BSCMs按照Lawton分型属于菱形窝型（Rhomboid），如图4紫色5，稍偏右侧，右眼内收障碍为典型的单侧核间性眼肌麻痹（unilateral INO），即右侧内侧纵束（MLF）损伤，向左侧健侧注视时右侧眼球内收肌无力而左侧外直肌正常。

图4

图5

对于菱形窝型BSCMs，选取枕下后正中入路，俯卧位头部尽量屈曲，沿小脑后下动脉P3段分开扁桃体延髓裂，切开部分下髓帆，右侧暴露相对充足，如果BSCMs未破溃至桥脑背侧表面，需神经电生理明确面丘位置，明确两个安全切入区三角，面丘上三角及面丘下三角，神经导航选择其一进入。

本例患者暴露四脑室菱形窝后已可见明显破溃口，电生理监测破溃点为面丘上三角，予以顺利切除，术后患者无新发神经功能障碍。

图6

图7

图8

图9

图10

病例二

女，39岁，头痛伴四肢麻木半个月，BSCMs评分0。

图11

图12

本例BSCMs按照Lawton分型属于小脑中脚型（Middle peduncular），如图4橙色3，但是否破溃至桥脑外侧壁，从术前影像资料无法判断，因此分别准备手术Plan A or B。

plan A

术前影像资料上看，病变破溃点可能为桥脑外侧壁，即破溃在三叉神经周围型BSCMs的两个安全区，三叉神经上安全切入区（三叉神经根上缘至中脑桥脑沟）或三叉神经下安全切入区（三叉神经根下缘延伸到前庭蜗神经上缘），如图13红色虚线，沿破溃点向中线侧适度扩大切开切除肿瘤，避开前内侧的皮质脊髓束如图13浅蓝色。

图13

plan B

如桥脑外侧壁完整，沿三叉神经上安全切入区（三叉神经根上缘至中脑桥脑沟）或三叉神经下安全切入区（三叉神经根下缘延伸到前庭蜗神经上缘）切开并不是最佳选择，由于BSCMs的压迫，位于腹前内侧的皮质脊髓束可能移位如图13浅蓝色，术后可能出现肢体活动障碍，因此需选择经乙状窦后入路经岩裂经小脑中脚安全区切除更为理想（Trans-petrosal fissure-middle cerebellar peduncle）。

图14

从图14可以看出，中脚型BSCMs较三叉神经周围型更靠后外侧，皮质脊髓束的后方，三叉神经核、内侧丘系（Medial lemniscus）、脊髓丘脑束等均位于BSCMs内侧，沿小脑中脚MCP进入相对安全，SCP小脑上脚、ICP小脑下脚。

小脑岩裂（petrosal fissure）类似于侧裂，为潜在腔隙，劈开上半月小叶和下半月小叶，小脑前下动脉AICA的A3段走行于岩裂内，向下牵开AICA的A3及绒球小结叶，即可见小叶间三角，底部即为小脑中脚，其为最安全的切入区，提供了到达桥脑中央及侧方的宽敞通道。

图15

经岩裂经小脑中脚安全区切除BSCMs在本中心属首次开展，术前学习了Michael T.Lawton教授及Marco Cenzato教授的经岩裂经小脑中脚安全区切除BSCMs的手术视频，如下：

本次病例术中见BSCMs并未突破中脑外侧壁，采用Plan B，患者略有脑萎缩，相比于Marco Cenzato教授视频病例，岩裂已成为实际腔隙，术中采用神经导航做了定位，经小脑中脚切除肿瘤，术后患者无新发神经功能障碍。

图16

图17

图18

专家点评

脑干海绵状血管瘤BSCMs一直是神经外科领域的研究热点，脑干作为曾经的“手术和生命的禁区”，随着科技与手术技术的不断发展，也正在被逐步攻克。对于BSCMs，手术还是观察，选择哪个手术安全区进入都需要神经外科医生不断思考，对于已经破溃脑干表面的BSCMs，破溃点就是其最佳的安全区，但对于未破溃的BSCMs，在充分考虑脑干各传导束和神经核团位置的前提下，选择标准的安全区进入十分重要。

本次的病例1，从患者体征上看呈典型的右侧单侧核间性眼肌麻痹（unilateral INO），提示BSCMs在破溃桥脑表面时已造成右侧内侧纵束（MLF）损伤，术中尤其需注意破溃口偏左侧位置的保护，防止造成左侧内侧纵束（MLF）的损伤，导致术后出现传统核间性眼肌麻痹（Classic INO）。

本次的病例2，如果选择三叉神经上下两个安全切入区进入，从导航上看病变距离皮层更短，但距离皮质脊髓束可能更近，术中向后外侧切除时对皮质脊髓束的牵拉较大，而选择经岩裂经小脑中脚安全区切除显然更加安全，术后并发症更少。

（文中部分图片来源于Lawton教授文献；

视频来源于YouTube）

点评专家简介

梁国标教授

中国人民解放军北部战区总医院

北部战区总医院神经外科主任、主任医师；全军神经医学研究所所长

中华医学会辽宁省神经外科分会候任主委

辽宁省神经介入学会主任委员

辽宁省神经介入组组长

中国研究型医院学会神经微侵袭专业委员会主任委员

世界华人神经外科协会委员

中国医师协会神经外科医师分会委员

中国医师协会介入医师分会委员

中国医师协会脑血管病专家委员会委员

中华医学会神经外科学分会脑血管病学组副主任委员

全军神经外科学专业委员会常务委员

担任《Neurosurgery》和《Neurology India》审稿专家，《中华神经外科杂志》《中华实验外科杂志》《中国临床神经外科杂志》《创伤外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》《临床误诊误治》《解放军医药杂志》编委等职

先后荣获辽宁“兴辽英才”计划科技创新领军人才，沈阳市杰出医师奖，沈阳市第七届优秀专家，军区科技发展创新人才等荣誉称号

承担国家十一五、十二五科技支撑计划子课题各1项、国家自然科学基金2项、辽宁省重点项目指导计划1项、辽宁省科技攻关课题1项，辽宁科技创新领军人才项目课题1项，辽宁省博士科研启动基金计划项目课题1项。以第一完成人获军队医疗成果二等奖一项，以第一完成人获辽宁省科技进步一等奖一项，辽宁省科技进步二等奖两项，军队及辽宁省省科技进步三等奖6项，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴。发表各类核心期刊200余篇，SCI文章80余篇

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作者简介

曹鹏教授

中国人民解放军北部战区总医院

北部战区总医院神经外科副主任医师、神经外科博士后、硕士研究生导师、芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科访问学者，师从全国著名神经外科专家北部战区总医院神经外科梁国标教授

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