云南省医学会2023年神经外科学术年会

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讲者：孙晓川 （点击进入讲者主页）

讲题：高血压脑出血CT征象与手术时机

脑出血很常见，其中高血压脑出血占一半以上，依赖 CT 很容易诊断。

面对需要手术来抢救生命的病人，对高血脑出血 CT 的一些新认识会影响我们的手术决策。

高血压脑出血 CT 征象的新认识

高血压脑出血的诊断很依赖于影像学检查，现在手段很多，有CT、MIR，以及在这两个基础上的血管成像。

从目前发布的《高血压脑出血多学科诊治指南》来看，大家也基本上有共识，CT是首选。

在难以诊断的时候，我们就要选磁共振；而其他的血管成像：CTM、 MRA 和 DSA 主要用于鉴别诊断，是重要的补充。

过去我们都知道 CT 有明确诊断的功能，但是后面我们发现 CT 还有监测的价值。

什么叫监测？就是动态观察，比如患者发病一个小时做CT，看到右侧基底节区有个血肿；6个小时再做一次，血肿明显扩大。

这种动态监测可以让病人能够获得及时的识别。

最近几年国内外对 CT 显示的血肿特征进行了深入研究，通过特征帮助神经外科医生对病人的病情演变以及最终预后做初步的预测，得到了国内外大家的认可。

中国 2020 版的《高血压脑出血多学科诊治指南》在中华神经外科杂志发表，其中第二个章节专门谈到了神经影像学检查，对 CT 的征象进行了总结。

国外 2019 年版的诊断指南，有多个国家的学者也把 CT 的一些征象做了解读，其中就包括我们医院神经内科的李琦教授，说明我们对这方面的认识已经得国内外相当程度的重视。

预测血肿扩大是我们首先要去做的事情。什么叫血肿扩大？

指首次 CT 扫描以后，再次复查的时候，血肿增加了33%，或者绝对体积增加了 12. 5 毫升，一般就叫血肿增加。

从统计学上来看，近 1/ 3 的脑出血患者，随着时间的推移会出现血肿扩大，而且一般发生在 6 个小时以内。

所以高血压脑出血，越早做首次 CT 越好。发病以后尽快到医院做，复查应该在六个小时以内。

最早在 2007 年，美国的学者和加拿大的学者提出了斑点征，斑点征实际上是做 CTA 的时候，增强原始的扫描图像所发现的。

就像上右图所标注的红色圆圈，是在打了造影机以后所看到的血肿里面的高密度信号。

2016 年，日本学者在斑点征的基础上提出了渗漏征，其实这两个是一回事。只不过它是在 CT 扫描的基础上，再扫一次。

急诊的脑出血病人做CTA有没有意义？好像有。出血了，血管破了，去做血管的成像检查，可以帮助我们鉴别找到出血的原因，但是它也有局限性，比如比较花时间，也不能普及，有时候病人病情重，也不能随时都做。

所以在我们科室，适合在急诊做了 CT 以后再加一个 CTA 成像的，第一种是病情相对较轻的病人；第二种是高血压脑出血，不在基底节区，病人比较偏年轻。

因此繁琐的 CTA 不是我们常用的，我们就依靠 CT ，简洁明了，帮助临床医生进行识别、判断以及预测。

从 2015 年起，我们医院的李琦教授提出了混杂征，就是在一个血肿里面有两种密度，一个偏高，一个偏低。

在这个基础上又提出了黑洞征，血肿密度也不一样，只不过看起来像黑洞一样各种形态的，圆形的、棒形的、不规则的。

2017 年在 stroke 上面发表了李琦征（岛征）。

他提出的这3个征象都是首次扫描就看到了，意味着血肿扩大的几率比较高。

小结：

其实这 3 种征象可以分成两种情况，一种是密度不均，一种是形状不规则，比如李琦征。

上图是典型的表象，a 比较规则，密度比较均匀；b 不规则，有很多密度偏低；c 明显不规则，周围有像小岛一样的。 d 是液平征，也是密度不规则。

密度不均匀或者形态不规则的，都是易扩张的血肿。

 CT 扫描征象有什么临床意义？第一，帮助临床医生筛选高风险血肿。

第二，我们就基本上可以跟家属交代说这个血肿不稳定，病情容易加重。

针对“易扩张血肿”的处理策略

针对易扩张血肿，我们该采取什么样的处理策略呢？

来看指南里面怎么说：

第一，已经发生脑疝了，肯定要做手术；

第二，影像学做出来病人瞳孔是好的，昏迷了但没有脑疝的征象，中线移位明显，压迫也很明显，有影像学发生脑疝的表现了；

第三，颅内监测超过 25 毫米了。

这三个指征越早做越好。但是没有这些表现的，该什么时候做？指南没说。

那么就存在一个问题，易扩张血肿是该早做还是晚做？

病例1

这是一个80 岁的女性患者，发病一个小时到，有高血压病史。来的时候意识还可以，就是左侧肢体偏瘫，可能是右侧基底节区出血。

将近两个小时做了CT，看到是一个右侧基底的出血，血肿不规则，中间密度不均匀，有黑洞。

照我们现在的认识，这个血肿是要扩大的，果然 6 个小时以后，血肿扩大了，还是不规则、有岛征。

这个时候因为病人病情还可以，我们做了 CTA ，没有发现其他血管问题。

在意识3 到 4 级没有怎么变化的时候，我们做了手术。

术后 4 个小时做了CT，我们摆了一个穿刺进去，术后一天血肿就开始缩小。

术后 2 天到 4 天，血肿明显缩小，周围水肿也不重，中线也回来了，病人情况稳定。

这个病人的例子告诉我们，好像早做是可以的。

上图是贵州医科大学伍国锋教授的一篇文章，他们报道一组病例 126 例，这些病人情况不算太差，平均是 10 分以上。血肿是中等度，在 24 小时以内做了穿刺手术，结果发现有混合征的再出血率超过了50%，而没有混合征的只有10%。

他们的结论是如果有混合征，做穿刺手术后发生再出血的几率是比较高的。

国外的学者报道了一组 92 例病人，有 9 分以上的，有 9 分以下的，血肿体积多一点，采用的是内镜清除方法。有 8 个小时以内做的，有 8 个小时以上做的。

最后他们的结果也是，凡是有混合征的出血，再出血率高，没有混合征的低，而且再出血以后愈合不好。

神经外科杂志上的文章也认为，黑洞针穿刺以后术后容易出血。

比较多的文献都认为，如果血肿是不规则的就容易出血。

启示：

如果有血肿扩大的征象，早期手术风险是比较大的。但这和我们上面的病例不太一样。

而且在指南里也找不到对“易扩张血肿”患者的明确意见，于是我们思考，延期手术可不可以获益？

病例2

这是一个老年男性，到我们院来的时候是16 个小时，也有高血压病史。

3个小时在当地医院做了CT，是易扩张血肿的征象，有岛征，14 个小时到我们医院，血肿稍有增加。

53个小时左右，发现血肿周围的水肿比较重，做了穿刺的手术。

术后 10 小时、一天血肿在逐渐减少。

术后两周，病人的意识恢复良好。

这个病人跟前面的病人，一个是早期手术，一个是延迟手术，好像都还比较好，那究竟该什么时候做呢？

我们做了一个自己资料的回顾，检索了97 例病人，分成两组，1/ 3 是易扩张的血肿， 2/ 3 是不易扩张的血肿。

结果我们科室再出血的病例不高，只有 6 例，易扩张的只有 4 例，不易扩张只有 2 例。易扩张的血肿，不良的愈后占了 2/ 3 以上。

我们又把病人分成了两组，将手术方式做比较，看是不是手术方式对愈后有影响。

得出结论是，开颅手术清除血肿，术后再出血率、死亡率都较高，愈后也要差一些。

参与立体定向手术的病人没有再出血，但样本较少。

我们进一步把病人分成12 小时手术和 12 个小时后手术两组，结果发现，易扩张的血肿，不论是早期手术还是延期手术，手术后的死亡率、再出血率都要高于不扩张的、不易扩张的血肿。

第二，易扩张的血肿早期手术的死亡率要高于延期手术。

但关于早期手术跟延期手术的再出血率，因为我们只有 6 例，没办法比较出统计学的差异，所以没有结论。

2021 年，华中科技大学同济医院神经内科发表了一篇文章，他们认为混合征不增加术后再出血的风险。

跟伍国锋教授唯一重要的区别是在于，他们穿刺引流的时间在 48 个小时以上，是延迟穿刺治疗。因为血肿不大，这个病人情况允许，不需要积极的去解决脑疝的问题，所以延迟手术。

启示：

对易扩张的血肿，如果患者无急诊手术的指征，可以延期手术，或许能够降低术后的再出血率。

还有一种情况是我们自己碰到的，如果血肿破到蛛网膜下腔，对我们手术方式有没有影响？这种病人还是该早开还是晚开？怎么开？

病例3

这个病例57 岁，突然左侧肢体偏瘫，有高血压病史，来的时候其实情况不差，12 分的格拉斯格评分，左侧直角偏瘫。

是一个不规则、有混合征的血肿，但是有一个很大的特点，就是左侧裂池、鞍上池都有血，血已经破到蛛网膜下腔。

这个病人虽然征象像是扩张，实际上没有扩张，但环池、脑沟显示不清楚。

发病后10 个小时到我们医院，做了CT以后，血肿的确也没有扩大，但是还是看得到脑肿胀的一些表现，中线移位、环池不清楚。

在家属同意以后，我们给他做了一个急诊的血肿穿刺，抽出了 20 毫升血，20分钟后马上就去做CT复查，结果颅内高压的征象、低密度的征象更明显，环池更不清楚。

马上病人又去做了开颅血肿清除手术，去骨瓣减压手术，术后 3 个小时做了CT，能看到中线移位有改善，环池也有改善。

开颅手术后 8 个小时，做了 CT 和 CTA 的检查，血肿没有出再出血，中线移位进一步改善，环池也好转。

但对侧硬膜下有一点点薄层的出血。

不过在 48 个小时复查之后，对侧的血肿没有扩大，同侧的水肿虽然有，但是没有再出现环池、脑池以及脑沟的明显受压的高颅压征象，反而是好转了。

到 6 天、12天复查，整个情况越来越好。

启示：

如果血肿破入蛛网膜下腔以后，脑子的全面反应，比单纯的基底节区出血或脑出血反应要大。

即使血种无明显扩大，或者血肿体积本来也不算大，但是高颅压的发展是很快的，这个时候选择开颅减压更合理。

总结

专家简介

孙晓川 教授

重庆医科大学附属第一医院

医学博士、二级教授、主任医师、博士生导师

重庆医科大学附属第一医院神经外科主任

现任中国医师协会神经外科医师分会副会长、中国神经科学学会理事、国家神经疾病医学中心胶质瘤MDT联盟理事会副理事长、欧美同学会医师协会脑血管病分会副主委、中国卒中学会复合介入神经外科分会副主委、中国医药教育协会神经内镜与微创医学专委会副主委、国家自然科学基金评审专家、重庆市医学会神经外科学分会主委、重庆市医师协会神经外科医师分会会长、重庆抗癌协会理事及神经肿瘤专委会主委

荣获重庆市“五一劳动奖章”、“名师名家”称号。荣获省部级科技进步奖一等奖1项、二等奖及三等奖各2项

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