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前言
本期“术”说卒中由南方医科大学珠江医院的段传志教授和苏世星教授供稿，展示Tubridge血流导向密网支架在治疗右侧不规则颈内动脉后交通动脉瘤的精彩应用：
不规则动脉瘤形成过程中的高壁剪切应力，以及随不规则形态变化瘤囊内更趋复杂的血流模式，导致动脉瘤存在较高破裂风险，给血管内治疗带来了更大的挑战。本病例患者的血管条件复杂，DSA检查结果示右侧不规则颈内动脉后交通动脉瘤、左侧胚胎型大脑后动脉，先天性的脑血管畸形可能会干扰血流、导致末端血管缺血症状，从而引起视物模糊、全身无力，甚至脑供血不足等。
术者采用Tubridge血流导向密网支架治疗右侧不规则颈内动脉后交通动脉瘤，精准锚定支架远端于颈内动脉末端并稳定释放，支架贴壁良好，术后成功实现血管重塑，有益于患者预后。
01
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女性患者，66岁。
主诉：头晕半月余。
现病史：患者半月前因头晕在外院行CTA及MRA检查示：右侧颈内动脉后交通动脉瘤。头晕严重时伴恶心呕吐，呈天旋地转感，行走不稳，无肢体无力、肢体麻木、肢体抽搐等症状。
入院查体情况：入院神经系统查体未见阳性体征。
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右侧颈内动脉后交通动脉瘤，形态不规则。
术前DSA：通过3D工作位测量出右侧颈内动脉后交通动脉瘤尺寸：7.4mm×7.9mm×9.8mm，右侧后交通动脉从动脉瘤瘤体发出，动脉瘤形态不规则，有多个子囊。
正位造影
侧位造影
三维重建
术前DSA造影：右侧椎动脉造影提示左侧胚胎型大脑后动脉，右侧P1存在，但血流较弱，术中须注意保留右侧后交通动脉；通过中间导管管径校正后测量载瘤动脉尺寸：近端直径3.6mm，远端直径3.4mm，载瘤动脉迂曲硬化明显，右侧颈内动脉床突段中度狭窄。
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诊断结果
造影后发现该患者右侧不规则颈内动脉后交通动脉瘤，动脉瘤最大径9.8mm，瘤颈宽，未破裂，形态不规则，有多个子囊，瘤体有后交通动脉发出，后交通动脉较为发达，右侧颈内动脉床突段中度狭窄。
手术计划方案
患者为右侧后交通动脉瘤，瘤颈宽，瘤体较大，且有发达的右侧后交通动脉从瘤体发出，普通支架联合弹簧圈栓塞方案复发率高，且无法保留右侧后交通动脉。使用Tubridge血流导向密网支架治疗，远端放置于颈内动脉末端，尽可能不影响大脑前动脉血流，近端争取覆盖颈内动脉床突段狭窄处，重塑血管。在降低动脉瘤出血风险的同时，也保证右侧后交通动脉的正常血供。
术中涉及器械
6F 长鞘
多功能造影导管
中间导管5F 125cm
导丝：200cm 0.014inch导丝、泥鳅导丝
Fastrack微导管
Tubridge 血流导向密网支架 4.0mm*25mm
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穿刺：
患者仰卧位，静脉全麻，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，右股动脉穿刺置8F鞘并完成全脑血管造影。
2
建立通路：
在5F中间导管引导下将6F长鞘沿泥鳅导丝送至右侧颈内动脉起始部，随后将中间导管送至颈内动脉海绵窦段。
3
支架微导管到位：
选择合适工作位，在微导丝引导下将Fastrack支架微导管送至右侧大脑中动脉M2段。
因瘤颈较宽，载瘤动脉迂曲，微导丝利用瘤腔内成袢技术，将导丝送至右侧大脑中动脉M2段远端，后撤微导丝顺利解袢，将支架微导管成功到位。
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沿支架微导管送入Tubridge血流导向密网支架4.0mm*25mm到位后，予Fastrack微导管做回撤定位，并使支架头端露出，远端锚定于右侧颈内动脉末端，支架等张释放覆盖动脉瘤及床突段狭窄处，近端位于海绵窦段，完全释放支架。释放后确认Tubridge血流导向密网支架打开良好，贴壁满意。
术后即刻影像：
术后即刻造影提示支架位置满意，静脉期瘤腔内血流滞留，后交通动脉血流通畅。
三维旋转造影及融合重建显示支架位置满意、贴壁良好。
围手术期用药：
术前5天，口服拜阿司匹林片0.1g qd，替格瑞洛45mg bid。
术后用药：
口服拜阿司匹林片0.1g qd，替格瑞洛45mg bid，双抗半年后，停用替格瑞洛，继续口服拜阿司匹林半年。
小结
本病例为右侧颈内动脉后交通动脉瘤，动脉瘤形态不规则，瘤体较大、瘤颈宽，后交通动脉由瘤体发出，向右侧大脑后动脉供血；载瘤动脉迂曲硬化，右侧颈内动脉C5段中度狭窄。
本病例治疗的重点是在行动脉瘤治疗的同时保证后交通动脉的血流通畅，植入Tubridge血流导向密网支架是合适的选择。手术难点在于将Tubridge血流导向密网支架远端精准锚定在颈内动脉末端，覆盖动脉瘤的同时不影响大脑中动脉及大脑前动脉血流。
本病例动脉瘤较大、瘤颈宽，载瘤动脉远端相对细小迂曲，术者采用微导丝瘤内成袢技术导引Fastrack微导管顺利到达载瘤动脉远端，是手术成功的关键。
术者简介
段传志
南方医科大学珠江医院
脑血管病中心主任，二级教授，主任医师，博士生（后）导师
中国医师协会神经介入分会副主任委员
中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会副主任委员
中国卒中学会神经介入分会常委
国家卫健委出血性卒中介入治疗专业委员会副主任委员
国际血管联盟中国分部脑血管病委员会副主任委员
广东省医师协会神经介入医师分会主任委员
广东省临床医学学会介入神经病学专业委员会名誉主委
广东省颅脑外科医疗质量控制中心副主任
广东省介入放射质量控制中心副主任
广东省医师协会神经外科分会副主任委员
广东医学会介入医学分会副主任委员
广东省介入放射医师协会副主任委员
广东省医学领军人物，首届广东省医师奖，首届珠江医师奖
《JNIS》杂志中文版副编委
发表科学论文百余篇，其中SCI论文50余篇、主编专著3部《实用介入神经放射学》、《颅内动脉瘤血管内治疗学》、《颅内动静脉畸形血管内治疗学》。先后获广东省科学技术一等奖1项，获省部级科技及医疗成果二等奖6项，三等奖7项，并于2009年获广东省第十届丁颖科技奖。先后指导硕士56名及博士生23名，博士后10名
苏世星
南方医科大学珠江医院
主治医师
广东省医学会神经介入学分会委员兼秘书
广东省医师协会神经介入医师分会委员
珠江脑血管病联盟秘书
广东省医学教育协会脑血管病专业委员会委员
广东省基层医药学会脑血管病介入专业委员会委员
从事神经外科及脑血管病诊疗十年，擅长颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、脊髓动静脉畸形、颅内血管狭窄等脑血管疾病的微创介入及外科手术治疗；以及烟雾病、颈动脉狭窄、硬脊膜动静脉瘘等显微外科手术治疗
参与国家自然科学基金面上项目、高等学校博士学科点专项科研基金、广东省自然科学基金、广东省科技计划项目等多项；发表SCI论著10余篇，参编专著2部
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