【会议报道】浙大二院神经外科与美国康奈尔大学神经外科线上“Grand Round”第43期

浙江大学医学院附属第二医院神经外科与美国康奈尔大学神经外科于北京时间3月27日周一19:45-20:30（纽约时间3月27日周一7:45-8:30）举办由双方神经外科同道共同参与的第43期神经外科Grand Round项目。本期演讲者为John H. Shin, MD，Shin教授是哈佛大学医学院附属麻省总院神经外科Kingdon Saylor讲座主席，脊柱神经外科主任，本期讲座主题为“Changing the Paradigm in Spine Oncology Surgery: Analytics and Innovation”（脊髓肿瘤手术的模式改变：分析与创新）。

Shin教授首先对本期讲座做了一个总览，明确表达了脊髓神经外科目前在转移性肿瘤和原发性肿瘤方面存在挑战和局限，提出了“我们如何参与面对”这个问题。

接着Shin教授展示了两例他经手的病例来作为铺垫：第一例是一位49岁男性，2010年曾行肾切除术，近3月来有非常严重的后背疼痛（10/10分），至今发展为无法站立行走，PET与RI提示一个T10水平的占位。第二例是一位72岁女性，右手及右上臂麻木，活检提示脊髓瘤。这两例一例是转移癌，一例是原发肿瘤，在后续都会有进一步的解读。

接着Shin教授指出虽然目前为止我们针对脊髓肿瘤的治疗可以采用外科手术、放疗、介入治疗、激光间质热疗（laser interstitial thermotherapy，LITT）以及保守治疗等多种干预方式，但是随着对肿瘤研究的不断深入以及预期寿命的不断提高，目前面临的巨大挑战是针对不同的肿瘤，需要达到不同的治疗目标。

那么什么是所谓的治疗目标呢？Shin教授指出，治疗目标是指必须以患者为核心，在对其神经功能、肢体功能、脊柱稳定性、肿瘤控制、疼痛管理以及生活质量等诸多方面力求达到的一种最佳和最平衡的状态。

那么针对转移性肿瘤的治疗目标是什么？Shin教授认为需要在以下几个方面达到控制与缓解：对疼痛的缓解、神经功能的保留与改善、局部肿瘤的持久控制以及各种辅助疗法。

Shin教授指出，在针对脊柱肿瘤手术的决策时，目前外科医生在评估神经功能（N）、肿瘤的放疗敏感性（O）以及肿瘤所导致的脊柱机械稳定性/不稳定性方面非常擅长（M）。但是目前存在很多困难的是针对预期生存率、并发症概率、手术收益与是否值得做手术的评估（S）。

Shin教授举了一个脊柱肿瘤不稳定性评分（SINS）作为例子。这个评分系统从肿瘤位置、疼痛程度、骨质侵袭情况、脊柱对齐情况（半脱位/滑移/新生畸形/正常）、椎体压缩、后外侧影响程度（双侧/单侧/未参与）等多个维度参与评分，0-6分为稳定，13-18分为不稳定，中间7-12分则需要外科医生依据经验评估。

同时从生物力学的角度来说，现有的研究表明骨融合物和脊柱内植入物对脊柱结构的完整性随着术后时间的推移表现截然不同。对着术后时间的推移，骨融合物对脊柱结构的完整性作用逐渐增强，直到达到稳定，而同期脊柱内植入物对脊柱结构的完整性影响逐渐减弱。

基于前述内容，Shin教授举了一例T2水平的脊柱转移性肿瘤患者，原发肿瘤为非小细胞肺癌，EGFR受体阳性，化疗无效，现在在行免疫治疗。SINS评分为13分，所以属于不稳定性脊柱，术中在切除脊柱后方骨质及肿瘤，暴露脊髓后使用内固定支撑。手术过程顺利，椎体后部有部分残留。

接着Shin教授抛砖引玉举了一个多发转移性黑色素瘤的例子，患者有有严重的背部和腿部疼痛，无法行走，BRAF+并且接受了两个月免疫治疗，SINS评分10分。新型靶向药物的应用大大延长了转移性黑色素瘤的中位生存期（2.9个月 VS 11.5个月），表明针对转移性黑色素瘤的系统性免疫治疗已经来临。但是出人意料的是在Shin教授脊柱转移性黑色素瘤患者的观察队列当中，术前接受了免疫治疗的患者生存周期却更短，观察的结果与预期相悖。但是Shin教授认为，那些未在术前接受免疫治疗的患者，虽然存活的时间更长，但是病情看上去更加严重且肢体物理功能更差。

Shin教授所在的麻省总院脊柱神经外科，针对脊柱肿瘤的患者已经形成了一套完整的评估与治疗流程，这个流程包括了术前评估、术中对肿瘤组织的进一步多模态保留、结合数据科学机器学习的生存预测分析、术后随访及多种治疗手段的跟进、科研实验室标本基因分析以及和多种协会合作的医学教育宣传。这一套流程整合了临床和科研，让科研在临床的每一步中发挥重要作用并且反哺临床。

与转移性黑色素瘤治疗的困境相比，分子与免疫治疗对肾细胞癌（RCC）和脊柱转移性肾细胞癌的生存改善可以用戏剧性来形容，肾细胞癌的中位生存期从2005年的13个月左右上升到2015年的25个月，脊柱转移性肾细胞癌术后的中位生存期也已经上升至11.3个月。Shin教授团队发表的数据表明针对脊柱转移性肾细胞癌的系统性治疗，可以明显延长术后的生存时间（913天 VS 222天）。

接着Shin教授又重新引用了在讲座开头提出脊柱肿瘤手术评估的NOMS原则，重点强调了更新的预测模型是否能够改善外科医生对生存和衰弱指数的评估（S）。Shin教授指出我们外科医生并不擅长预测生存，尤其是影响手术的因素众多（骨质疏松、骨溶解、植入器械）和患者同时身兼有营养状态不良（衰弱）的时候。

Shin教授分享了目前针对脊柱转移癌的治疗决策框架，该框架从神经功能、肿瘤放疗史/敏感性、脊柱机械稳性和患者整体状态系统性评价等四个维度来决定最终的治疗方案，治疗方案包括放疗、单纯手术、术后放疗、是否需要脊柱固定等等。同时Shin教授特别强调了对患者整体状态的评价，是否包含营养不良、肌减少症和衰弱，这些因素同样影响治疗决策。

在预测脊柱转移癌患者生存方面，我们目前可以使用的参考工具是各个评估量表，现有的量表有不少，包括Revised Tokuhashi、Modified Bauer、SORG Nomogram和Shin教授团队创立的New England Spinal Metastasis score（NESM）等。其中只有NESM量表和SORG量表同时具备较良好的分辨率和校准率，相关研究发表在了JNS上。

由于脊柱转移癌患者整体状态系统性评价所包含的内容和相关影响因素较多，例如是否合并慢性疾病、共患病、其他肿瘤相关疾病、肌减少症、衰弱、急性手术应激，手术并发症等等。鉴于量表所包含的信息相对局限，在现在临床大数据背景下结合最新算法的机器学习给脊柱转移癌患者的整体评估带来了未来方向。基于上述分析方法得出了很多有意思的结论，证实了更好的营养状况，更充足的身体组成成分能够降低患者死亡率，延长生存期。