极曜病例荟第一期 | 冯光教授：高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血目标温度管理

前言

在世界范围内，心脏骤停、颅脑损伤、新生儿缺氧缺血性脑病、卒中等疾病面临因神经损伤而导致的治疗难度大、预后差的挑战，给患者和社会都带来巨大的经济和社会负担，目标温度管理（Targeted Temperature Management，TTM）作为脑保护的有效疗法，在国际上被广泛应用。目标温度管理疗法是一种疗效确切但技术严苛的干预措施，临床上要求“快速降温”、“稳定维持”、“精准可控”、“缓慢复温”。通过全疗程控制核心体温，减缓患者的代谢、降低耗氧，从而减轻细胞损伤，保护组织。

作为全球高质量目标温度管理领域的领导品牌，极曜™ Arctic Sun 5000目标温度管理系统已于2022年在中国正式上市，提供核心体温精准控制的非侵入式解决方案。该系统精准控温、智能高效、安全无创，以体温闭环反馈调节为基础，对患者的降温时间、降温深度、体温持续时间、体温波动和复温速率等参数进行精准控制，是脑保护治疗中的一项便利工具，助力开展高质量的目标温度管理规范化治疗。《美国神经重症协会指南》及《中国心脏骤停后目标温度管理专家共识》等国际指南及国内专家共识均推荐使用极曜™ Arctic Sun 5000目标温度管理系统来进行TTM治疗。

本期为大家带来河南省人民医院冯光教授“高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血目标化温度管理”的精彩病例分享。欢迎大家阅读分享，交流探讨！

患者情况

入院情况

基本信息：女，64岁，以“突发意识不清6小时”为代主诉入院。

现病史：2022-3-18 21:30左右患者无明显诱因突发头痛、头晕，伴恶心、呕吐，数分钟后意识不清，家属急拨打“120”送入当地医院，行头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，为进一步治疗收入我科。

既往史：既往糖尿病病史。

入院查体

中度昏迷，E1VTM4，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等，左侧3mm，右侧1mm，对光反射均消失，颈强直，四肢肌张力可，肌力检查不能配合，刺痛左侧肢体有屈曲动作，右侧肢体未见活动，双侧Babinski征阴性。

术前

检查情况

入院诊断：

1.自发性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤破裂。

2.2型糖尿病。

发病当天（2022-3-18）：

入科后稳定生命体征，急诊完善头颈部CTA检查示：左侧颈内动脉交通段及大脑中动脉M1段动脉瘤。

诊疗计划

常规生命体征监测；

床头抬高30°，呼吸机辅助呼吸；

血气分析、血糖、出入量等监测；维持内环境稳定；

神经功能多模态监测;

脱水降颅压药物：甘露醇；

控制血压：乌拉地尔;

缓解脑血管痉挛：尼莫地平;

积极完善术前准备;

重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015）

共识建议：

控制ICP
防治脑血管痉挛
目标温度管理治疗（32~35℃）

>>依据患者病情、NICU具体技术条件和体温监测水平，予以个体化体温管理，靶器官为脑，必要时以脑温监测为指导。

欧洲卒中组织颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南（ESO2013版）

指南建议：

控制ICP
防治脑血管痉挛
体温升高患者进行药物和物理治疗

TTM的启动时机，降温的目标温度

温度监测方式选择

测温方式（测温导尿管）

温度测量部位的顺序建议首选脑部，其次是食道、膀胱。

脑温测量直接测量就是将温度探头或多参数监测探头置入脑实质、脑室或硬膜下测量温度。考虑到颅内温度分布的不均一性，建议以侧脑室脑脊液温度为脑温的“金标准”。

脑温测量为有创性操作，有出血或感染的发生风险。当缺少直接测量脑温的探头或设备时，建议采用接近脑温且相对稳定的核心温度来替代脑温。

术前目标温度及管理

术前维持核心温度：35℃（避免对术中麻醉、循环的影响，甚至影响手术及术后效果）

镇静镇痛药物选择：力月西、冬眠合剂、瑞芬太尼、右美托咪啶

镇痛镇静目标：RASS评分-4

注意：防止寒战，防止动脉瘤破裂出血

2022-3-19 12:00开始降温

2022-3-19 13:30左右降至目标温度

术中

急诊在全麻下行“左侧颈内动脉后交通段，左侧大脑中M1段脑动脉瘤夹闭术+右侧侧脑室外引流术+颅内压监测探头植入术+去骨瓣减压术”。

入路选择：扩大翼点入路

术后

术后复查CT

术后目标温度及管理

1.目标温度：34.0°C

2.血气分析：PH7.35~7.45，PCO2 30~40mmHg，PO2 80~120mmHg，K3.5~4.0mmol/L，Na 135~140mmol/L，血糖7.0~10.0mmol/L

3.多模态神经功能监测：TCD，脑氧，ICP，CT，二级参数分析

4.血流动力学监测

5.镇痛镇静监测

6.营养支持：鼻肠营养

7.预防并发症

术后”序贯式”低温管理

03-20头颅CT

查体：患者深镇静，气管插管呼吸机辅助通气，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射消失，颈强直，疼痛刺激四肢无反应，双侧巴氏征未引出。GCS评分E1VTM1。

TTM治疗期间镇痛镇静药物管理

TTM治疗-序贯式目标温度管理

TTM治疗期间多模态监测管理

TTM治疗期间的协同治疗方案——EVD联合LD脑脊液管理

TTM治疗温度曲线回顾

动态复查头颅CT

出院及2个月后随访

患者意识模糊，自主睁眼，气管切开高流量吸氧，双侧瞳孔光等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，左侧肢体无活动，左手可遵嘱做握手动作，四肢肌张力可，双侧巴氏征阴性。

经验总结

目标明确，监测必须

做好脑功能监测与一般监测的整合；
评估脑代谢、脑氧与脑温的关系；
把控温度与CPP的最适关系；
把控脑与全身血流动力学变化的关系；

多模态检测

无监测，无低温；
基于全方位数据交互分析下TTM的多模态监测管理是必须的；
影像、脑电、血流、生化与温度变化是连续动态的；
低温与多模态监测需要生化、生物标记物、监测的整合与分析；
未来还需研究进一步分析多模态意义及并发症预警；

并发症防治决定了目标温度管理治疗

低温治疗方案的改进

低温时机
低温目标
低温时长

低温治疗操作规范改进

低温并发症管控的规范化
低温监测的规范化
低温抗寒战的规范化

低温治疗结局评估改进

多学科团队协作是TTM顺利进行的关键因素

TTM个体化、流程化

方向一：循证后制定神经重症患者目标温度管理流程标准；

方向二：制定神经重症患者低温治疗期间寒战的评估及处理流程；

方向三：制定神经重症患者目标温度管理具体操作流程；

标准化1：神经重症目标温度管理实施流程

标准化2：目标管理寒战评估及处理流程

标准化3：目标温度管理具体操作流程

靶器官和全身器官的平衡，“冷”与“静”的平衡。

1.让每一个脑损伤的患者维持正常的体温不发烧是基本的温度管理理念。

2.低温的脑保护的结局更取决于温度的稳定更小的变异。

3.低温治疗必须要有强大的NSICU团队力量及多学科的支持。

4.低温治疗必须控制减少雪上加霜的并发症。

5.复温后序贯式温度管理调控寒颤的阈值是稳定颅内压和脑血流的关键。

6.重型卒中TTM脑血流监测滴定可能是更好的治疗目标关注的靶点。

低温治疗的早期实施合理时程对逆转脑损伤的病理生理过程作用关键。
TTM是个系统工作需要医护及多学科严格监测密切配合和精准的控温设备。
SaSAH的低温管理应该是早实施短时程的治疗理念，序贯式的管理在积极探索中。

学科带头人简介

冯光教授

河南省人民医院

主任医师，医学博士，博士后。郑州大学、河南大学、新乡医学院硕士研究生导师。河南省人民医院神经外科重症监护病区主任、河南省人民医院神经外科危重症救治与质量管理中心主任

河南省医师协会神经外科分会常委

中国老年医学学会神经外科分会常委

河南省医院协会颅脑损伤救治与质量管理分会主任委员

河南省微循环学会神经重症分会会长

河南省医学科普学会神经重症专业委员会主任委员

河南省卒中学会卒中重症专委会副主任委员

中华医学会神经外科重症协作组委员

国家医学创伤中心颅脑创伤专业委员会委员

中国研究型医院学会神经重症专业委员会委员

中国康复学会颅脑创伤专业委员会委员

中华医学会肠内肠外营养学会委员

中国健康促进会神经重症专业委员会委员

中国微循环学会委员

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