患者自诉2个月前出现头晕症状，无头痛、呕吐、抽搐及昏迷等现象，在外院行DSA检查提示：右侧大脑前动脉A1段动脉瘤。口服药物无缓解，仍诉有头晕现象，为求进一步处理，今入我科拟“1、右侧大脑前动脉近A1端动脉瘤；2、高血压病2级（中危）；3、2型糖尿病；4、腔隙性脑梗死”收治入院。

查体：T36.7°，P86次/分，R20次/分，BP144/67mmHg神志清楚，GCS评分15分，神经系统检查未见明显异常，既往有高血压、糖尿病病史。

外院DSA检查提示右侧大脑前动脉A1段动脉瘤。

患者高龄，DSA提示大脑前动脉动脉瘤，动脉瘤直径大小约5.1mm*3.2mm，根据动脉瘤大小、血流动力学及评估，建议行动脉瘤介入治疗。根据《中国颅内未破动脉瘤诊疗指南》(2021)指出：体颈比≥2的囊性中小型动脉瘤可采用单纯弹簧圈栓塞治疗（Ⅱ级推荐，A级证据）。

完善术前检查，心肺功能评估等。拟在全麻下行动脉瘤介入栓塞术。

根据外院DSA检查，直接使用微导管、微导丝到达动脉瘤瘤腔，使用3D ev3 Axium Prime 4mmX8cm栓塞第一枚弹簧圈。

栓塞第一枚弹簧圈后即刻造影，发现大脑前动脉不显影。

回收弹簧圈后，发现动脉瘤也不显影了。

思考：

造成大脑前动脉及动脉瘤不显影的原因是什么？

暴露整个颈内动脉造影，发现右侧颈内动脉夹层！

放大造影，发现罪魁祸首——颈内动脉夹层！

造成颈内动脉夹层的原因是什么？

倒过来看术前颈内动脉造影，发现术前患者就有夹层表现，通过中间导管等刺激，可能造成夹层加重。

左侧颈内动脉造影；前交通开放，发达，动脉瘤显影。

重新上中间导管，造影，动脉瘤再次显影。

波科wallstent颈内动脉支架（7mm×40mm）释放支架。

支架释放后，大脑前动脉及动脉瘤再次显影。

再次利用中间导管，栓塞动脉瘤。

动脉瘤栓塞结束，造影提示大脑前动脉显影，化险为夷。

术中体会

1. 术前造影要仔细阅片，需要仔细观察血流动力学改变，更需要有经验去判断微小病变等。

2. 当出现异常情况时，需要及时停止操作，冷静分析原因，并扩大造影范围，查看问题所在。

3. 使用合适的支架、自己操作熟悉的支架，更靠谱。

王辉

萍矿总医院

神经外科科主任，副主任医师。

中国卒中学会高级会员，国家矿山医疗救护专家库成员，中国医学救援协会矿山灾害分会理事，中国颅神经疾患诊疗协助组经皮球囊压迫组委员，江西省医学会神经外科分会常务委员，江西省研究型医院学会神经重症分会委员，江西省整合医学会神经外科分会青年委员，江西省中西医结合学会灾难医学专业委员会委员，萍乡市医学会创伤外科分会副主任委员，质量控制中心副主任，萍乡市重大交通事故创伤急救专家库成员，萍乡市医学会神经外科分会委员，萍乡市医学会灾难医学分会副主任委员，萍乡市残联残疾鉴定专家。国家医师资格临床实践技能考试考官。 发表科硏论文十余篇，SCI 1篇，承担省级科研课题2项，市级科研课题和新技术引进项目5项。荣获华润健康“润心”岗位能手，2022年10月获得华润健康首届手术技能大赛（神经介入）一等奖。

擅长:重症颅脑创伤的救治，脑出血微创治疗，脑肿瘤如：脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤的开颅及神经内镜手术。神经介入微创治疗如：脑动脉瘤、脑血管畸形、缺血性脑病的介入手术。脑积水手术，功能神经外科如三叉神经痛，面肌痉挛微血管减压术。在萍乡地区率先开展了三叉神经痛半月节微球囊压迫术（PBC）。