前天在临床工作中遇见个椎动脉夹层的病人，今天复习下颅内外动脉夹层的临床表现与诊断。

动脉夹层是年轻人群脑卒中的常见原因，但可在任何年龄发生。当动脉壁的结构完整性受损，血液在动脉壁层间积聚形成壁内血肿时，即出现夹层。

解剖学和病理学

动脉壁层分离可产生夹层。当血液渗入血管壁内时，可形成一个假腔。出血可能是由血管内膜撕裂或血管滋养管破裂或其他病理学原因导致的。内膜下夹层可导致管腔狭窄或闭塞，而外膜下夹层大多导致夹层动脉瘤形成。当假腔不断延伸与真腔再次相连时，可在动脉中形成血流双通道。

颅外颈动脉夹层通常是在颈动脉杈远端2cm或更远处发生，接近或毗邻颅底水平。

颅内颈动脉夹层最常见于床突上段。

椎动脉夹层最常发生在C6-C2的颈椎横突处(V2段)，或C2横突与颅底枕骨大孔之间的颅外段(V3段)。

13%-22%的病例可同时存在多处头颈部动脉夹层，女性可能比男性更常发生这种情况。在约2%的病例中，可出现3处或更多处夹层。虽然相关证据仅限于对少数患者的观察结果，但同时发生多处夹层通常与动脉夹层的已知基础易感性无关。大多数此类病例可能是由于轻微创伤或感染后的暂时性血管病变导致的，且仅有一处下游动脉供血区存在缺血。

动脉夹层的组织病理学标本很少获取，但如果有标本，检查可能发现血管壁内出血、内膜下层面破裂和较少见的中膜与外膜分离。一项病例对照研究纳入了14例自发性颈动脉夹层患者，在通过活检或尸检获得的颞浅动脉标本中，发现了主要累及外膜和中膜层的病理学改变，表现为空泡变性和裂缝，伴毛细血管新生血管生成和显微镜下红细胞渗入结缔组织。相反，在从意外事故受害者中获得的9份对照动脉标本中，仅1份表现出动脉外壁的病理学改变。在明显存在散发性头颈部动脉夹层的患者中，超微结构结缔组织异常的患病率较高。这些异常主要包括胶原束中存在复合原纤维(composite fibrils)以及弹力纤维破碎。

病理生理学

发生壁内血肿伴内膜下夹层可造成管腔狭窄或闭塞。这可能因血栓栓塞和/或灌注不足而导致脑缺血。血栓栓塞(而非灌注不足)被认为是缺血性症状的主要原因。

外膜下夹层伴动脉瘤或血肿形成和血管扩张因压迫邻近的神经及其滋养血管，可能造成局部症状，从而导致疼痛、眼交感神经部分麻痹(Horner综合征)、低位颅神经病变或颈神经根受累。

颅内动脉缺乏外弹性层，仅有一层薄薄的外膜层，该动脉夹层在少数病例中可导致血管破裂伴蛛网膜下腔出血。

头部、颈部或面部疼痛被认为是由于内膜撕裂和/或壁内血肿形成导致的血管壁扩张激活了伤害感受器。

病因学 

动脉夹层的常见病因包括不同程度的创伤或自发性事件，某些病例存在基础易感性。虽然重大的头颈部创伤可造成动脉夹层，但大多数夹层是自发性或在轻微损伤后产生。

轻微创伤和其他触发因素

观察数据表明，在高达40%的病例中，创伤(通常程度轻微)或其他机械性事件是颈动脉夹层的诱因。有多种体力活动可能诱发夹层，包括：

●打篮球

●分娩   

●颈椎推拿   

●咳嗽或打喷嚏   

●跳舞   

●轻微运动损伤   

●坐过山车或其他游乐场设施   

●水肺潜水   

●性交   

●滑冰   

●游泳   

●打网球   

●跳蹦床   

●剧烈运动   

●打排球   

●举重   

●瑜伽     

虽然颈椎推拿可能触发夹层，但难以确定因果关系，而且脊柱推拿引起动脉夹层的绝对发病率尚不明确。

结缔组织或血管疾病

自发性颈动脉夹层患者中有已知结缔组织或血管疾病的比例很低。不过，已发现多种结缔组织病和血管疾病与动脉夹层有关，包括

•纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia, FMD)

•Ⅳ型(血管型)埃勒斯-当洛斯综合征

•马凡综合征

•成骨不全

•囊性中膜坏死

•网状纤维缺乏症

•同型半胱氨酸尿症

•常染色体显性遗传性多囊肾

•α-1抗胰蛋白酶缺乏症

•节段性中膜溶解性动脉病

•可逆性脑血管收缩综合征

•主动脉根部直径>34mm

•颈动脉冗余

•颈动脉迂曲

•脑动脉瘤

最常见的相关疾病是FMD，这是一种非特异性动脉病变，占所有头颈部夹层病例的15%-40%。Ⅳ型埃勒斯-当洛斯综合征仅在小于2%的颈动脉或脑动脉夹层患者中可见。在所有埃勒斯-当洛斯综合征患者中，动脉夹层的患病率同样也很低。一个纳入400多例Ⅳ型埃勒斯-当洛斯综合征患者的队列显示，颈动脉夹层的发生率为2%。

对于上文列举的其余结缔组织和血管疾病(均为罕见疾病)，目前仍不明确这些疾病与夹层的相关性是否高于预期的单纯由机会导致的相关性。例如，一项纳入1934例颈动脉夹层患者的病例系列研究仅发现6例(<1%)存在遗传性结缔组织病。有2例患者存在经遗传学检测确认的血管型埃勒斯-当洛斯综合征，其余4例根据临床标准分别诊断出马方综合征、经典型埃勒斯-当洛斯综合征、过度活动型埃勒斯-当洛斯综合征和成骨不全。尽管已知马方综合征是主动脉夹层的病因之一，但只有少数马方综合征患者存在孤立性头颈部动脉夹层，数项有关马方综合征患者的大型病例系列研究均未报道头颈部动脉夹层。

虽然结缔组织病和头颈部动脉夹层罕有相关性，但一项病例对照研究发现，自发性颈动脉夹层患者(84例)与不伴动脉夹层的缺血性脑卒中匹配对照者(84例)相比，前者有提示结缔组织异常的临床征象的可能性显著更高。这些征象主要涉及骨骼(如脊柱侧凸、漏斗胸)、皮肤(如轻度皮肤伸展性过度)以及眼部异常和颅面畸形。但有颈动脉夹层的患者中无1例存在确证的遗传性结缔组织病。

其他情况

其他若干情况也可能诱发头颈部动脉夹层，包括：

•近期感染

•高血压

•偏头痛

•同型半胱氨酸升高

•口服避孕药

•吸烟

•身高较高和体重较轻

•茎突过长而压迫颈内动脉(血管型Eagle综合征)

•妊娠，主要是产褥期

遗传学

尚未确定头颈部动脉夹层的遗传标记物。研究采用动脉夹层或动脉瘤相关候选基因的全外显子测序，在与下述结缔组织病相关的基因中发现了可能导致夹层的变异：马凡综合征、血管型埃勒斯-当洛斯综合征、经典型埃勒斯-当洛斯综合征、二基因型Alport综合征(digenic Alport syndrome)，以及遗传性血管病伴肾病、动脉瘤和肌肉痉挛(hereditary angiopathy with nephropathy, aneurysms, and muscle cramps, HANAC)综合征。

此外，一项全基因组关联研究显示，PHACTR1基因的rs9349379等位基因与颈动脉夹层风险较低有关。然而，目前还需更大型研究进一步证实这些发现。除了单基因结缔组织病外，多因素易感性中可能还有多基因因素，参与动脉夹层的病因和病理生理机制。这些因素理论上可导致遗传性血管壁薄弱，使血管更容易因为轻微创伤、炎症、血栓形成或其他环境性触发因素而发生夹层。虽然证据较少，但存在正当理由推测遗传学因素与头颈部动脉夹层的病理生理学有关。例如，对于存在累及头颈部动脉、肾动脉或主动脉的动脉夹层家族史的患者，其动脉夹层复发的风险似乎增加。

此外，在明显存在散发性头颈部动脉夹层的患者中，超微结构结缔组织异常(这些异常与任何已确定的胶原血管病无关)的患病率较高。在一些家族中，这些结缔组织改变似乎是通过常染色体显性遗传的方式传递的。

流行病学

自发性夹层是脑卒中的常见原因，尤其是对年轻成人。北美和欧洲的研究发现，动脉夹层患者的平均年龄为44-46岁。一项来自明尼苏达州的人群研究报道，自发性颈内动脉夹层的平均年发病率为1.72/100,000，而自发性椎动脉夹层的平均年发病率为0.97/100,000；自发性动脉夹层的联合年发病率为2.6/100,000。

真实的发病率甚至可能更高，因为许多动脉夹层病例可能因临床征象轻微或没有临床征象而未被发现。一些研究显示动脉夹层略微好发于男性，而另一些研究显示略微好发于女性，目前动脉夹层没有明显的性别或种族倾向。动脉夹层可能更常见于冬季，但目前仍不清楚季节性变化的原因。在北美和欧洲的报道中，颅外动脉夹层远比颅内动脉夹层更常见。但来自数项病例系列研究的证据表明，儿童和亚洲人群中更常见颅内动脉夹层。

临床特征

基于人群和医院的研究报告的证据表明，动脉夹层最常引起缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)，常伴局部症状(如颈部疼痛或头痛)。然而，这些研究可能低估了无症状或仅有局部症状的患者的比例。对于诊断时无缺血表现的患者，回顾性研究的数据表明，缺血性脑卒中的风险仅限于颈动脉夹层诊断后的头2周。

局部症状

头颈部动脉夹层的局部症状可包括疼痛、Horner综合征、头颈部神经病变和搏动性耳鸣。

头颈部疼痛

头颈部动脉夹层最常见的初始症状是头颈部疼痛，见于57%-90%的患者。疼痛往往剧烈、持续且近期发作；在一项对49例颈动脉夹层患者的研究中，头颈部疼痛患者于疼痛发作后1-5日内就诊。椎动脉夹层可能比颈动脉夹层更常引发颈部疼痛。

头痛一般发生在夹层同侧，颈动脉夹层时头痛常限于颞区，椎动脉夹层时头痛常限于枕区。然而，头痛并无特定的模式，而且夹层所致头痛可能与偏头痛或丛集性头痛表现类似。部分患者可出现与霹雳性头痛表现一致的突发剧烈头痛。

单纯性眼眶或单眼疼痛是颈动脉夹层的一种罕见表现。Horner综合征 — 大约25%的颈动脉夹层患者存在Horner综合征。

最常由跨过颈内动脉外表面的交感神经纤维扩张导致。在颈内动脉夹层患者中，Horner综合征通常是部分性的，包括上睑下垂和瞳孔缩小，但不出现无汗症。这是因为支配面部出汗和血管扩张的交感神经纤维是在颈上神经节处从眼交感神经通路中分出，并伴行于颈外动脉。

颅神经或颈神经病变 — 颈动脉夹层可在高达12%的患者中造成单处或多处压迫性颅神经病变。颅神经Ⅻ最常受累，其次是颅神经Ⅸ；颅神经Ⅲ、Ⅴ和Ⅵ受累较为少见。颈神经根受累是椎动脉夹层的一个罕见并发症。

动脉夹层可在不造成相关缺血的情况下引发颅神经或颈神经病变。搏动性耳鸣 — 搏动性耳鸣可单独发生，也可与颈动脉夹层的其他表现一起发生。颈动脉夹层与缺血性脑卒中患者(Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients, CADISP)研究纳入了778例颈动脉夹层患者，发现搏动性耳鸣的发生率为8%。

缺血性脑卒中或TIA — 缺血性症状是头颈部动脉夹层的一个常见表现。一项纳入48例自发性颈内动脉和椎动脉夹层患者的人群研究报告显示，67%的患者存在脑缺血，23%的患者存在TIA，56%的患者存在脑梗死。

劲动脉或椎动脉夹层所致缺血性脑卒中或TIA的神经系统症状和体征虽然对夹层不具特异性，但与不同的受累供血区有关。

●颈动脉夹层可能造成前循环脑卒中综合征、一过性单眼盲、视网膜动脉阻塞或缺血性视神经病变。

●椎动脉夹层可能引起延髓外侧梗死(Wallenberg综合征)、其他后循环脑卒中综合征或颈部脊髓缺血。一篇2012年的系统评价纳入了75项研究，共计1900多例椎动脉夹层患者，发现头晕/眩晕是最常见的症状，但尚不确定缺血是其原因。

蛛网膜下腔出血 — 颅内动脉夹层可能会导致蛛网膜下腔出血。2015年的一项系统评价分析了回顾性病例系列研究，结果发现8%-69%的颅内动脉夹层患者伴发蛛网膜下腔出血。极少数病例同时存在蛛网膜下腔出血与缺血性脑卒中。

评估和诊断

何时疑诊夹层

当患者出现急性或亚急性头痛、颈部疼痛和/或脑卒中症状，尤其是在下列情况中，应疑诊颈部动脉或颅内动脉夹层：

●近期潜在诱发性事件的病史：

•创伤，即使程度轻微

•参加运动或体力活动•剧烈打喷嚏或咳嗽

●结缔组织病、血管疾病或偏头痛的个人史或家族史

●急性或亚急性症状：

•提示缺血性脑卒中(涉及前循环或后循环脑卒中)，或提示蛛网膜下腔出血的神经系统症状

•Horner综合征

•颅神经或颈神经病变

•搏动性耳鸣

脑卒中发作之时或之前的头痛或颈部疼痛可能提示潜在夹层，尤其是它可在年轻人群中引发脑卒中。如果急性发作Horner综合征，伴颈部疼痛和同侧颈内动脉供血区的缺血性脑卒中或TIA，则提示自发性颈动脉夹层。然而，年龄≥60岁的颈动脉夹层患者存在颈痛、头痛、既往创伤或机械性触发事件的可能性较低。

因此，年龄较大患者出现不明原因的TIA或急性缺血性脑卒中但无上述特征时，医生也不能排除动脉夹层。

验证诊断

我们会采用头部MRI联合头颈部磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)，或者头部CT联合头颈部CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)进行紧急的无创多模式影像学检查，以验证头颈部动脉夹层的初始诊断，并指导连续的治疗决策。虽然临床特征可能提示夹层，但诊断仍需要神经影像学表现来证实，尤其是显示存在狭长的锥形动脉狭窄、锥形闭塞、夹层动脉瘤(假性动脉瘤)、内膜瓣、双腔或壁内血肿。

神经影像学检查的选择

MRI应采用标准轴向T1加权、T2加权的液体衰减反转恢复(fluid attenuation inversion recovery, FLAIR)序列和弥散加权序列进行。头颈部T1加权脂肪饱和成像有助于识别小量血管壁内出血。头颈部的MRA应采用时间飞跃法增强MRA。或者，可安排头部非增强CT联合头颈部CTA(需注射造影剂)。轴向成像和三维重建有助于发现夹层、内膜撕裂和中膜或内皮下血肿。具体选择哪一种技术主要取决于当地医院的设施条件和使用经验。

对于临床诊断为急性缺血性或出血性脑卒中的患者，尤其是可能适合采用静脉内溶栓治疗或机械取栓术进行再灌注治疗的缺血性脑卒中患者，应在综合性脑卒中评估中紧急进行这些影像学检查。此外，如果在没有缺血性脑卒中和蛛网膜下腔出血的情况下根据局部症状而疑诊夹层，我们会进行多模式MRI/MRA或CT/CTA检查。

我们仅在虽然非侵入性影像学检查的结果为阴性，但在临床上仍高度怀疑存在夹层的较年轻患者中进行常规血管造影。如果通过CTA或MRA可明确诊断脑动脉或颈动脉夹层，无需进行常规血管造影。多数医疗中心都已采用非侵入性检查方式取代了常规血管造影，尤其是脑MRI联合MRA以及头颅CT联合CTA。2009年发表的一项系统评价发现，MR技术和CTA诊断头颈部动脉夹层的敏感性和特异性比较相近。

颈动脉双功能和经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)超声可用于筛查疑似的动脉夹层或监测治疗。然而，颈动脉双功能超声检查仅可在68%-95%的病例中检出异常。对于颅底附近的动脉夹层和横突孔内的椎动脉夹层，双功能超声和TCD的检出率欠佳。而且，对于孤立性Horner综合征患者，通过超声检测颈动脉夹层并不可靠。因此，当临床病史提示存在夹层时，对于超声结果为阴性的患者，应通过MRA或CTA进行确诊。

典型的影像学表现

动脉夹层的血管造影表现包括：

●线状征

●锥形狭窄、锥形闭塞或火焰样闭塞

●内膜瓣

●夹层动脉瘤

●壁内血肿–新月征

●远端呈囊状

一项纳入48例颈动脉夹层连续患者的人群研究显示，诊断性神经影像学模式为狭长锥形狭窄、锥形闭塞和夹层动脉瘤的患者比例分别为48%、35%和17%。一项有关自发性椎动脉夹层患者的欧洲前瞻性研究显示，MRI中最常见的诊断性神经影像学表现是壁内血肿，在157例椎动脉夹层患者中多达91%。

在MRI检查中，壁内血肿特有的新月征表现为一种偏心的高信号环围绕一个低信号的动脉腔。这种新月征传统上见于T1加权脂肪饱和MRI序列，但也可能见于其他序列(如，弥散加权成像）或CTA。壁内血肿的MRI高信号程度以及高铁血红蛋白含量随病变的持续时间而变化。椎动脉水平段的夹层可能难以诊断，这是因为由于血管的走向，典型的新月征可能缺失，而且椎静脉丛也可能呈高信号表现。椎动脉的走行也可能限制对新月征的显像，因为管腔可能未闭塞，周围存在更不规则的“枕骨下外皮(suboccipital rind)”征。对多模式CT或MRI源图像进行评估是明确血管壁异常的关键。

在弥散加权MRI中，脑缺血的模式可能受夹层动脉通畅性的影响；当血管完全闭塞时，可表现为血管分布区梗死(而非交界区梗死)。高分辨率3 Tesla MRI的出现使详细评估间期(即在成像检查的间期)再通、狭窄的程度、夹层动脉瘤形成及新夹层的出现成为可能，其可作为系列成像评估的一部分。通过这种高分辨率MRI技术，还可能观察到与夹层有关的动脉周围炎症。

评估结缔组织病 — 如前文所述，已知有结缔组织病或血管病的自发性动脉夹层患者比例很低。因此，我们通常不针对这些疾病额外进行检查，除非提示性症状、体征或家族史增高了它们的临床可能性，例如符合埃勒斯-当洛斯综合征的关节活动过度、多关节脱位、皮肤半透明、伤口愈合欠佳、易发瘀斑及不寻常瘢痕。

FMD通过血管造影诊断，因此如果MRA或CTA显示颅外动脉没有FMD的征象，通常无需额外检查。但提示肾FMD的临床表现可能是个例外，此时评估肾动脉可能会诊断出FMD。

鉴别诊断

头颈部动脉夹层的表现可能包括局部症状(主要是头颈部疼痛、Horner综合征、后组颅神经麻痹)、脑缺血或蛛网膜下腔出血，这些表现可单独出现或联合出现，因此鉴别诊断的范围较广。

●头颈部疼痛

在头颈部疼痛的鉴别诊断中，需考虑的疾病包括不同类型的头痛，尤其是对单侧头痛患者和伴自主神经症状(如，上睑下垂和瞳孔缩小)的患者。这些疾病包括偏头痛，丛集性头痛和其他三叉神经自主神经性头痛[如阵发性半侧颅痛以及伴有结膜充血和流泪的短暂单侧神经痛样头痛发作(short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing, SUNCT)综合征]，以及Raeder三叉神经旁神经痛。当出现特征性的一过性神经功能障碍进展时，应怀疑存在偏头痛，但在少数颈内动脉夹层患者中也有该模式的报道。丛集性头痛通常不伴局灶性障碍。

●霹雳性头痛

霹雳性头痛是一种突发的剧烈头痛，发生于少数头颈部动脉夹层患者。此外，霹雳性头痛是蛛网膜下腔出血发作的特征性疼痛，也可与表中列出的多种其他原因有关。

●缺血性脑卒中和TIA

脑缺血病因的鉴别诊断包括：心源性栓塞、大动脉动脉粥样硬化、小血管病变以及多种不太常见的机制(如，除自发性夹层外的血管病变)。与椎动脉夹层相比，动脉粥样硬化所致颅内椎动脉闭塞性疾病更常引起延髓外侧缺血。

●蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血的鉴别诊断包括：囊状动脉瘤破裂、血管畸形导致的出血、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血和一些少见的病因。血管造影是确定蛛网膜下腔出血是由颅内动脉夹层还是其他血管异常引起的关键。

Take Home Message

●动脉壁层分离可产生夹层。当血液渗入血管壁内时，可形成一个假腔隙。出血可能是由血管内膜撕裂或血管滋养管破裂或其他病理变化导致的。内膜下夹层可导致管腔狭窄或闭塞，而外膜下夹层大多导致夹层动脉瘤形成。

●夹层可能是由血管壁完整性的内在缺陷以及外在因素(包括轻微创伤)联合导致的。研究者已提出了很多与夹层形成有关的危险因素和诱发性活动。

●自发性头颈部动脉夹层在所有年龄段人群的发病率约为3/100,000，而年轻患者中高达1/4的脑卒中都是由该病引起。

●基于人群和医院的报告表明，夹层最常引起缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)，并且之前常有局部症状，如颈部疼痛或头痛。然而，这些研究可能低估了无症状或仅有局部症状的患者的比例。在少数情况下，颅内动脉夹层可引起蛛网膜下腔出血。

●我们会采用头颈部MRI联合磁共振血管造影(MRA)，或者头颈部CT联合CT血管造影(CTA)进行紧急的无创多模式影像学检查，以验证头颈部动脉夹层的初始诊断，并指导连续的治疗决策。虽然临床特征可能提示夹层，但诊断仍需要神经影像学表现来证实，尤其是显示存在狭长的锥形动脉狭窄、锥形闭塞、夹层动脉瘤(假性动脉瘤)、内膜瓣、双腔或壁内血肿。